某三甲醫(yī)院住院患者2017年鮑曼不動桿菌分析

陳曉宇，肖亮

(1、江西省九江市第一人民醫(yī)院檢驗科，九江332000；2、江西省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院檢驗科，南昌 330006)

臨床住院患者具有嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下、進行各種侵入性操作、大量使用廣譜抗生素的特點，因此也是臨床院內(nèi)感染多重耐藥菌爆發(fā)的高危人群[1，2]。通過本院2017年分離出住院患者常見病原菌的結(jié)果來看，革蘭陰性菌中分離出398株占主要分離菌的80.9%，其中鮑曼不動桿菌居革蘭陰性菌首位（31.10%），了解九江市第一人民醫(yī)院鮑曼不動桿菌科室分布及耐藥性特點，對于臨床合理使用抗菌藥物和預(yù)防、控制細菌耐藥性的產(chǎn)生給予指導(dǎo)，我們收集到2017年分離出的鮑曼不動桿菌的數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源 菌株來自九江市第一人民醫(yī)院檢驗科；收集于2017年1月-2017年12月住院患者的痰液、血液、膿液、分泌物及其它樣本，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希氏菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 方法 菌株鑒定與藥敏分析：按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》進行操作，采用法國梅里埃公司VITEK-2 compact自動細菌鑒定儀和VITEK鑒定卡進行病原菌鑒定及藥物敏感性試驗，藥敏紙片購自英國Oxoid公司。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析 采用Excel-2010軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，獲得鮑曼不動桿菌149株不同來源分組間的構(gòu)成比及耐藥率結(jié)果（表1、表2、表3）

2 結(jié)果

2.1 標本來源分布情況 2017年收集到樣本分離鮑曼不動桿菌149株，其中主要來自于痰液（63.76%）、尿液（10.07%）、分泌物（9.40%）、血液（8.05%）及其它（8.72%）。呼吸道感染收集到的痰液分離菌株仍然是臨床分離株中的主要標本來源；泌尿系統(tǒng)感染及感染性分泌物分離到的菌株也是其主要組成（表 1）。

表1 149株病原菌的標本來源分布情況

2.2 菌株構(gòu)成科室分布情況 149份標本菌株，其中ICU、腦外科分別占21.48%，20.81%，為分離出的鮑曼不動桿菌的主要科室來源；這兩類科室患者均有機體免疫功能低、住院時間長、大量使用廣譜抗生素的特點；呼吸內(nèi)科及高干病房分別占12.08%，6.71%，位居分離科室的第三、第四位；燒傷科、血液內(nèi)科、腫瘤科的來源均占5.37%，心血管科、心外科、肝膽外科均占4.03%，運動康復(fù)科占3.36%，其它各科室共占6.71%（表2）。

表2 149株分離菌株科室來源分布

表3 革蘭陰性菌對24種抗菌藥物的耐藥性（%）

2.3 對常見抗生素的耐藥性情況 149株鮑曼不動桿菌對24種常見抗生素耐藥情況如下表3，對氨基糖苷類如阿米卡星、慶大霉素的耐藥率分別為67.79%、86.58%；對青霉素類均成高度耐藥，對氨芐西林的耐藥率高達100%以上；而青霉素類合并β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也高達84.56%；而對碳青霉烯類的美洛培南、亞胺培南的耐藥率分別為83.89%、83.89%；對頭孢類的耐藥率均呈中高度，如對一代頭孢頭孢唑林100%耐藥，對三代頭孢頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑林的耐藥分別為：85.23%、84.56%、100%；四代頭孢吡肟的耐藥率也高達84.56%；對四環(huán)素類素的耐藥率為85.23%，對喹諾酮類的環(huán)丙沙星、莫西沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率均為84.56%，對多粘菌素100%敏感。

3 討論

3.1 現(xiàn)狀分析 鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵型的革蘭陰性菌，對濕熱、紫外線化學消毒劑有很強的抵抗力及環(huán)境適應(yīng)能力，廣泛存在于自然界環(huán)境及人體，是近年來醫(yī)院內(nèi)感染常見的致病菌之一，引起人體呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染及血流感染；而其強大的獲得性耐藥能力使得其攀升為院內(nèi)多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥的重要致病菌而引起廣泛關(guān)注。本院2017年分離出149株病原菌鮑曼不動桿菌，分離標本主要來自痰液（63.76%）、尿液（10.07%）、分泌物（9.40%）、血液（8.05%）及其它（8.72%）。其中痰液標本作為鮑曼不動桿菌的主要分離來源，表明住院患者仍然以呼吸道感染為主，其原因可能在于分離來源較高的ICU、腦外科、呼吸內(nèi)科患者免疫功能低下及臨床進行各種侵入性操作以及預(yù)防性使用廣譜抗生素，更易導(dǎo)致呼吸道感染的發(fā)生[3]。本次結(jié)果顯示149株鮑曼不動桿菌對24種常見抗生素呈廣泛耐藥，對氨基糖苷類如阿米卡星、慶大霉素的耐藥率分別為67.79%、86.58%；對青霉素類均成高度耐藥；并且對青霉素合并β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也高達84.56%；而對碳青霉烯類的美洛培南、亞胺培南的耐藥率分別為83.89%、83.89%；對頭孢類的耐藥率均呈中高度，如頭孢唑林100%，對三代頭孢頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑林的耐藥分別為85.23%、84.56%、100%及四代頭孢吡肟的耐藥率也高達84.56%；對四環(huán)素類的耐藥率為85.23%，對喹諾酮類的環(huán)丙沙星、莫西沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率均為84.56%，對多粘菌素100%敏感。結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌對傳統(tǒng)常用抗生素碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等呈高度耐藥，跟其他文獻報道一致[4-6]。原因可能與在治療過程中多經(jīng)驗性選擇此類藥物而使得耐藥菌株增多。本次調(diào)查結(jié)果建議臨床對非多重耐藥菌仍然選用β內(nèi)酰胺類等抗生素藥物或者兩類聯(lián)合用藥[7]，多重耐藥菌株選用氨基糖苷類聯(lián)合青霉素類或氟喹諾酮類；而對于泛耐藥菌株感染采用三聯(lián)用藥或者多粘菌素治療[8]。

3.2 耐藥原因分析 ⑴對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機制主要包括[6]：碳青霉烯酶的產(chǎn)生、外膜孔蛋白的改變、外排泵的活性增強、青霉素蛋白結(jié)合位點的改變等機制的單獨或協(xié)同作用；⑵對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥機制[9，10]：產(chǎn)生水解酶以及水解或者非水解的方式破壞抗菌藥物β-內(nèi)酰胺環(huán)、改變青霉素結(jié)合蛋白使抗菌藥物失活、改變自身結(jié)構(gòu)及孔蛋白數(shù)量使膜對藥物通透性下降、外排泵活性增強使菌體內(nèi)藥物濃度下降；⑶對氨基糖苷類的耐藥機制[9，10]：產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶使藥物結(jié)合力下降；⑷對喹諾酮類藥物耐藥機制[10，11]：耐藥決定族的突變對DNA螺旋酶的修飾、外排泵系統(tǒng)活性增強；⑸對四環(huán)素類的耐藥機制[10，11]：外排泵的活性增強及細菌核糖體保護；⑹多粘菌素類耐藥機制[12，13]：脂多糖的酸化、酰化的變異等。⑺產(chǎn)生細菌生物膜形成耐藥機制[12，13]：菌毛形成、表面蛋白形成粘附、形成生物膜群體感應(yīng)分子等。目前對耐藥機制的研究局限在結(jié)構(gòu)層面，需更進一步研究具體的耐藥機制，減少抗菌藥物的選擇壓力。

3.3 應(yīng)對策略 鮑曼不動桿菌分離株的耐藥率呈上升趨勢，多重耐藥菌的出現(xiàn)增加了患者死亡率的風險。防止耐藥菌的傳播，可采取以下措施：⑴切實做好物體表面的消毒與管理，醫(yī)護人員手衛(wèi)生的管理，嚴格無菌技術(shù)操作，做好定期監(jiān)測；⑵對于多重耐藥菌感染的患者的治療設(shè)備盡量單人單用避免交叉感染；⑶針對泛耐藥的患者實施聯(lián)合敏感藥物治療以及加強對新型抗菌藥物的研發(fā)；⑷加強長期動態(tài)監(jiān)測科室致病菌及其變化，采取干預(yù)措施指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，避免預(yù)防性濫用。