兩種不同引流方式治療腰椎融合術后切口深部感染的遠期療效

王翰宇 蔡俊笙 陳光熙 肖祥池 程志安，

1廣州中醫藥大學第二臨床醫學院（廣州 510080）；2廣州中醫藥大學附屬廣東省中醫院骨科（廣州510080）

由于嚴重的并發癥及高額的醫療費用，腰椎融合術后切口深部感染（deep surgical site infections，DSSI）不僅給個人帶來嚴重的后果，同時也給社會造成了巨大的負擔［1］。文獻報道［2-4］腰椎后路融合術后切口感染的發病率在0.7%～12%。腰椎融合術后切口深部感染治療方式眾多，大致可分為手術治療及抗生素保守治療兩種。目前，學術界對其合適的治療方式爭議很大。為評估不同治療方式的遠期療效，本研究對廣東省中醫院收治的26名腰椎融合術后切口深部感染患者進行了長期隨訪，現報告如下。

1 資料與方法

1.1納入標準與排除標準納入標準：因腰椎退行性變即腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出及腰椎滑脫、不穩等行腰椎后路融合術，術后發生切口深部感染病例。排除標準：排除因椎管腫瘤行腰椎后路融合且術后深部感染患者；排除病案管理系統內信息不完整的病例；排除合并重大內科疾患病例。

1.2一般資料回顧廣東省中醫院電子病案管理系統，2008年1月至2014年12月共收治腰椎融合術后切口深部感染患者32例。對32例腰椎融合術后切口深部感染患者隨訪，末次隨訪時4例患者死亡，2例患者因聯系方式失效而失訪，最終獲得有效隨訪26例，平均隨訪61.77個月（隨訪時間33～114個月）。其中男15例，女11例，平均年齡（61.65±9.82）歲。病例隨訪流程見圖1。

圖1 病例隨訪流程圖Fig.1 The follow-up of patients

1.3觀察指標分析患者住院時長、直接經濟負擔及手術次數；采用VAS評分表對患者術后遠期生活質量進行評估（直接經濟負擔為感染所引起的醫療費用：床位費、手術費、藥費、護理費、檢查費等［1］）。

1.4統計學方法本研究中所有數據采用Excel 2013建立數據庫，運用SPSS 23.0對數據進行分析。首先對數據進行預處理，采用正態性檢驗分析以明確統計方法。由于住院天數、直接經濟負擔、手術次數及末次隨訪的VAS評分皆不符合正態分布且方差不齊，因此采用兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗對以上觀察指標進行組間比較，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2008年至2014年，我院共收治32例腰椎融合術后切口深部感染患者，末次隨訪4例死亡，2例聯系方式失效，共獲得26例有效隨訪（圖1）。根據其治療方式不同，26例患者分為兩組：真空負壓引流（vacuum-assisted wound closure，VSD）組及常規負壓引流組。其中，常規負壓引流組患者19例，住院天數中位數為19.00 d，最大值為7.00 d，最小值為72.00 d（Q1=16.00，Q3=46.00），感染所造成的直接經濟負擔的中位數為36 208.40元，最大值為81 045.87元，最小值為2 230.45元（Q1=20 608.56，Q3=42 661.98），手術次數中位數為1.00，最大值為2.00，最小值為1.00（Q1=1.00，Q3=2.00），末次隨訪VAS評分中位數為3.00，最大值為4.00，最小值為1.00（Q1=2.00，Q3=3.00）。真空負壓引流組患者7例，住院天數中位數為61.00 d，最大值為89.00 d，最小值為22.00 d（Q1=28.00，Q3=64.00），感染所造成的直接經濟負擔的中位數為70 822.47元，最大值為318 136.95元，最小值為21 658.93元（Q1=42 379.50，Q3=191 074.95），手術次數中位數為3.00，最大值為7.00，最小值為1.00（Q1=2.00，Q3=4.00），末次隨訪VAS評分中位數為2.00，最大值為3.00，最小值為1.00（Q1=2.00，Q3=2.00）。兩組間比較發現，住院天數、感染所造成的直接經濟負擔及手術次數直接的差異具有統計學意義（住院天數P=0.025，直接經濟負擔P=0.010，手術次數P=0.003）。末次隨訪VAS評分組間差異無統計學意義（圖2）。

圖2 26例患者住院天數、直接經濟負擔、手術次數、末次隨訪及VAS評分的組間比較Fig.2 Comparation in two groups of 26 cases in hospital stay，direct economic burden，operation times，VAS score and SF-36 score at the last follow-up

3 討論

術后切口深部感染是腰椎融合術后一種較為常見的并發癥［3，5］，它會導致多次入院［6］及多次手術［7］，并且產生高額的醫療費用［8］，患者預后往往不太理想。目前，對于腰椎融合術后切口深部感染的治療效果報道較多，但大多數研究都缺乏長期隨訪。本研究回顧我院收治的26例腰椎融合術后切口深部感染患者，經過遠期隨訪發現，采用真空負壓引流技術與常規負壓引流術治療的患者在遠期療效上無明顯差異。通過組間比較，筆者發現患者雖在生活質量及術口疼痛感上無明顯組間差異，但患者的生活質量卻不太理想，肢體功能的下降及疼痛感對患者的影響較大。而通過回顧26例患者的臨床資料發現，采用真空負壓引流技術治療的患者的住院天數、直接經濟負擔及手術次數要明顯高于接受常規負壓引流術治療的患者。采用真空負壓引流技術治療術后感染會給患者帶來更大的經濟負擔，而多次的手術及較長的住院天數不僅占用了較多的醫療資源，同時也為患者術后康復帶來了較大的影響。

3.1治療方式對于腰椎融合術后切口感染的治療，目前存在很大的爭議。治療方式主要有抗生素治療、常規負壓引流、真空負壓引流技術及傷口閉合吸引灌洗技術等［9-10］。多數學者認為［9，11］感染早期使用廣譜抗生素治療而后根據藥敏結果采用針對性更強的抗生素對深部感染的治療至關重要。但對于癥狀嚴重且影像學檢查提示感染較為明確的患者，徹底清創是治療感染的關鍵［12-13］。由于傷口負壓可以消除間隙水腫，增加血供，刺激細胞和肉芽組織生長，真空負壓引流技術在臨床上應用較為廣泛［13-14］。根據上海交通大學第六附屬醫院的報道［10］，閉合吸引灌洗系統不僅能減少患者進入手術室次數，而且對早期脊柱術后切口深部感染的治療具有良好的效果。腰椎融合術后切口深部感染的診療給醫師帶來巨大的挑戰，患者往往需要手術清創、多次的影像學檢查、實驗室檢查以及較長時期的抗生素治療［3，10］，而患者的預后往往不夠理想。因此，對于腰椎融合術后切口感染的治療應該視具體情況而定，密切隨訪、提高患者生活質量亦是診療過程的關鍵一環。

3.2患者預后及生活質量通過對30例腰椎融合術后切口深部感染患者為期兩年的隨訪，PETILON等［15］發現感染患者生活質量低下且術口區域仍在存在疼痛。另一項關于脊柱感染的病例對照研究［16］顯示感染組與對照組患者在疼痛及功能評分上無明顯差異，但感染組患者的滿意度較低。與國外研究相似，筆者通過長期隨訪發現腰椎融合術后切口感染患者的腰背部殘余痛是影響其生活質量的重要因素。而多次手術清創也給患者的生理及心理帶來嚴重的影響。

3.3感染所造成的經濟負擔腰椎融合術后感染不僅嚴重影響患者的生活質量，同時也為個人及社會帶來了巨大的經濟負擔。2011年，MCGIRT等［8］通過對292名腰椎融合術后SSI患者的回顧性研究發現感染給患者帶來了18 817美元的直接花費。而在另一項為期30 d的短期隨訪中，WHITMORE等［17］發現脊柱手術部位深部感染會給患者帶來4 067美元的額外花費。由于治療周期較長，較長的住院天數也嚴重影響了患者的社會職能，因住院治療及術后復查而導致的無法正常到崗工作也給患者帶來了一定程度的經濟損失。因此，提高大病報銷比例及完善商業保險報銷機制對于脊柱感染的治療及患者的經濟減負也具有重要意義。

綜上所述，腰椎融合術后切口深部感染是一種嚴重的并發癥，應引起高度重視。常規負壓引流及真空負壓引流技術都是行之有效的治療方式，但從經濟學角度分析，常規負壓引流減少了患者的經濟負擔，同時也降低了醫療資源的消耗；與此同時，相對于真空負壓引流技術，常規負壓引流術也減少了手術次數。

本研究為回顧性研究，但由于樣本量有限，結果可能存在一定的偏倚。因此，未來需要更多中心及更大的樣本量以進行研究。