磁共振波譜成像技術在新生兒急性膽紅素腦病診斷中的應用

劉運強 潘紅飛 梁玉美 陳娟娟

[摘要] 目的 探討磁共振（MRI）波譜成像技術（1H-MRS）在新生兒急性膽紅素腦?。ˋcute bilirubin encephalopathy，ABE）診斷中的應用價值。方法 便利選取2015年2月—2017年2月在該院（右江民族醫學院附屬醫院新生兒科）治療的75例ABE新生兒進行前瞻性研究，患兒均行MRI、1H-MRS診斷，分析MRI、1H-MRS在病情診斷、預后中的預測價值。結果 75例患兒蒼白球區T1WI序列對稱性高信號改變，4例T2W1稍高信號；患兒NAA/Cr、Cho/Cr、Glx/Cr各代謝物相對含量分別為（1.16±0.72）、（1.34±0.59）、（5.40±0.96），輕度、中度與重度組患兒NAA/Cr、Cho/Cr比值比較差異無統計學意義（P>0.05），3組患兒Glx/Cr差異有統計學意義（P<0.05），5例患兒出現后遺癥，發生率為6.67%。結論 磁共振聯合波譜成像技術診斷新生兒急性膽紅素腦病，能夠提示早期腦病理生理變化，在本病發展、預后預測中有重要價值。

[關鍵詞] 磁共振；波譜成像；新生兒；急性膽紅素腦病

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（b）-0171-03

Magnetic Resonance Spectroscopy in the Diagnosis of Neonatal Acute Bilirubin Encephalopathy

LIU Yun-qiang， PAN Hong-fei， LIANG Yu-mei， CHEN Juan-juan

Affiliated Hospital， Youjiang Medical College for Nationalities， Baise， Guangxi， 533000 China

[Abstract] Objective To investigate the value of magnetic resonance imaging （1H-MRS） in the diagnosis of acute bilirubin encephalopathy （ABE） in neonates. Methods Convenient select a prospective study was performed on 75 ABE neonates treated in the hospital （neonatal department of Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities） from February 2015 to February 2017. All children underwent MRI and 1H-MRS diagnosis. MRI was analyzed. The predictive value of 1H-MRS in the diagnosis and prognosis of the disease. Results The symmetry and hyperintensity of the T1WI sequence in the pale ball area of 75 cases were changed， and the signal intensity of T2W1 was slightly higher in 4 cases. The relative contents of NAA/Cr， Cho/Cr， and Glx/Cr metabolites in children were （1.16±0.72），（1.34±0.59）， （5.40±0.96）. The ratios of NAA/Cr and Cho/Cr in the mild， moderate， and severe groups，the different were not statistically significant （P>0.05）. There were statistics for Glx/Cr in the three groups of children， with significance （P<0.05）. Sequelae occurred in 5 children and the incidence was 6.67%. Conclusion The diagnosis of neonatal acute bilirubin encephalopathy by magnetic resonance combined with spectroscopic imaging can prompt the early pathophysiological changes of the brain， which is of great value in the development of the disease and prognosis prediction.

[Key words] Magnetic resonance； Spectroscopic imaging； Neonate； Acute bilirubin encephalopathy

急性膽紅素腦病為新生兒期高膽紅素血癥所引起的嚴重神經綜合征，為新生兒神經系統損傷、腦損傷的重要原因之一，病變主要對基底節區造成損傷，并引起對稱性雙側蒼白球受累的病理改變[1]。雖然，近年來影像學、病理學等發展迅速，然而該病發生初期尚無確切、客觀、公認的指標預測ABE發生，因此盡早明確診斷、干預對預后的改善有重要意義。MRI、1H-MRS為近年來臨床推廣的無創傷性檢查手段，其中MRI能夠多平面、多參數及多方位成像，軟組織分辨率高，1H-MRS能夠直觀顯示人體生化改變、組織代謝、化合物定量分析等，2015年2月—2017年2月，該院借助MRI、1H-MRS診斷75例ABE患兒病情、預后，效果確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院新生兒科收治的75例ABE新生兒，均經臨床診斷、實驗室檢查等確診，符合《實用新生兒學》[2]中相關診斷標準。男40例，女35例，日齡1.0～7.0 d，平均（2.69±0.55）d；體質量：2 100～4 500 g，平均（3102±657）g；其中ABO血型不合溶血5例，顱內出血、頭皮血腫7例，其他部位出血3例，合并感染10例。其中痙攣器（以拒乳、神倦、吸允或擁抱反射減弱、少哭不哭、反應差為表現）35例，痙攣期（以雙眼凝視、激惹、肌張力高或角弓反張為表現32例），全身黃染8例。實驗室檢查：總膽紅素（TBIL）濃度：（312.59～680.50）μnol/L；間接膽紅素（IBIL）濃度：（409.88～582.26）μnol/L。患兒家屬均知曉該次研究且簽署知情同意書，實驗過程符合醫學倫理標準，并經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 MRI、1H-MRS檢測 采用德國西門子公司生產的Aera 1.5T核磁共振成像系統，采用標準正交頭部線圈行顱腦掃描。掃描前，給予新生兒常規鎮靜，仰臥體位。T1加權成像（TIW1）、T2加權成像（T2W1）以及氫質子磁共振波譜成像（1H-MRS），常規軸面、矢狀面掃描，層厚4 mm，層距為0.5 mm。獲取常規圖像后，取雙側基底核區為興趣區，分辨法波譜序列采集系列代謝物：氮-乙酞天門冬氨酸（NAA）、肌酸（Cr）、乙酰膽堿（Cho）、谷氨酸及谷氨酰胺復合物（Glx）以及乳酸（Lac）等代謝物濃度，工作站計算出各代謝物共振峰面積。以Cr為峰下面積為內參照物，計算NAA/Cr、Cho/Cr、Glx/Cr比值。MRI、1H-MRS檢測結果由該院放射科工作經驗10年以上或者副主任醫師以雙盲法讀片，存在異議患兒圖像則由2名醫師共同分析，得出最終結論。

1.2.2 實驗室檢查 抽取患兒清晨空腹狀態下外周血5 mL，常規離心，取血清待測。日立7170A型全自動生化分析儀以及配套試劑盒檢測TBIL、IBIL濃度。

1.3 觀察指標

膽紅素致神經功能障礙分級（BIND）[3]：輕度（1～3分）；中度（4～6分）；重度（7～9分）。所有患兒均接受無創性新生兒神經行為評分（NBNA）以為急性膽紅素腦病的診斷提供依據，NBNA評分<37分即判定為異常[4]。

1.4 統計方法

用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，以t檢驗分析對比；計數資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病分級

75例患兒中，輕度36例[TBIL（352.09±31.68）μnol/L]，中度30例[TBIL（455.39±40.69）μnol/L]，重度9例[TBIL（582.57±33.65）μnol/L]。

2.2 MRI檢測結果分析

MRI提示57例患兒存在T1W1蒼白球對稱高信號，高輕度、中度與重度組T1W1雙側蒼白球信號改變陽性率分別為80.56%（29/36）、70.00%（21/30）、77.78%（7/9），差異無統計學意義（P>0.05）；71患兒T2W1呈正常等信號，DW1未見顯著異常高信號，4例患兒T2W1呈高信號。

2.3 1H-MRS檢測結果

患兒NAA/Cr、Cho/Cr、Glx/Cr各代謝物相對含量分別為（1.16±0.72）、（1.34±0.59）、（5.40±0.96），輕度、中度與重度組患兒NAA/Cr、Cho/Cr比值差異無統計學意義（P>0.05），輕度組Glx/Cr小于中度組，中度組Glx/Cr小于重度組，差異無統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 預后與轉歸

所有患兒治療結束后2～12個月時，到院復查MRI，其中71例雙側蒼白球T1W1信號異常消失，神經系統正常發育，未見陽性體征；4例原蒼白球部位T1W1對稱性稍高信號，T2W1稍高信號患兒，伴隨不同程度聽力障礙后遺癥，其中2例智力落后、1例斜視、2例手足徐動型腦病。

3 討論

2004年，美國兒科學會明確指出“急性膽紅素腦病”這一概念，用于描述膽紅素對各類腦干神經核、基底核等毒性而引起的中樞神經系統表現，患兒發病初期伴有尖叫、嗜睡、抽動及煩躁、吸允與擁抱反射消失等癥狀，嚴重者可死亡，因此盡早明確診斷、治療，降低并發癥發生率尤為重要。該病發病隱匿，同時現有檢測水平無法提供精確、公認的指標，缺乏診斷金標準，易漏診，耽擱治療。臨床學者公認，TSB為足月兒、足月兒核黃疸風險的良好預測指標，一般認為TSB<342 μmol/l時，則表明膽紅素引起的神經毒性風險較小，該次研究中，參考BIND將患兒分為輕度、中度及重度，其中重度組患兒TBIL平均水平達到（582.57±33.65）μnol/L，提示其預后可能較差，診療中需特別注意。然而亦有研究持相對意見，認為血清膽紅素濃度與該病的發生并無絕對線性關系[5]。

膽紅素神經毒性主要損傷細胞為星形膠質細胞與神經元細胞。由于新生兒期，基底核神經細胞生化、生理代謝最為活躍，能量、耗氧量最大，因此最容易受累，其中又以其中蒼白球受累最嚴重，此外，蒼白球、底丘核、黑質、海馬H2-3區、下橄欖核以及聽神經核等亦可受累。該次研究中，患兒在出生1周內均行顱腦MRI檢查，結果發現57例患兒存在T1W1蒼白球對稱性高，雙側蒼白球信號陽性，與國內外大部分研究結果基本一致[6]。然而需注意的是，雙側蒼白球T1W1高信號并非ABE患兒特有，部分缺血缺氧性腦病患兒，甚至正常新生兒亦有可能出現，同時“高信號”主要依賴于觀察者個人的主觀判斷，因此客觀性尚需進一步商討。一項針對T1W1、T2W1高信號的慢性BE患兒隨訪結果發現，患兒病情多比較嚴重，預后較差，甚至死亡。王金英[7]在對30例 膽紅素腦病患兒進行觀察時與30例正常兒比較，結果顯示觀察組左側、右側T1W1與T2W2信號強度分別為（890±136）、（885±132）與（1171±281）、（1168±263），均顯著高于正常組，差異有統計學意義（P<0.05），該次研究將同時對患兒T2W1、DW1序列變化進行觀察，結果發現71患兒T2W1、DW1均未見異常信號，且隨訪顯示預后良好，而4例T2W1高信號患兒，則伴有不同程度的后遺癥。

1H-MRS為目前臨床用于顱腦生化代謝檢驗的唯一無創手段，能夠提示新生兒ABE易損區腦內代謝物的變化，為疾病診斷提供可行的依據。NAA濃度隨著腦發育而直線上升，當其水平降低時，多提示腦內神經元細胞損傷及死亡。Cho反應新生兒期細胞的增殖，Glx為神經遞質與星形細胞的標記物。該次研究中，輕度、中度與重度組患兒NAA/ Cr、Cho/Cr差異無統計學意義（P>0.05），提示ABE引起的腦損傷并非神經元的壞死性病變，而與神經細胞凋亡為主；同時證實NAA/Cr、Cho/Cr比值與總膽紅素、間接膽紅素濃度并無顯著的相關性。

李金成等[8]在研究中納入急性膽紅素腦病患兒15例、缺氧缺血性腦病患兒16例，同時選取正常新生兒12人進行研究，結果顯示急性膽紅素腦病患兒Lac/Cr為（0.47±0.31），明顯高于缺氧腦病患兒（3.54±0.21），表明膽紅素腦病神經毒性損傷主要是通過興奮性氨基酸參與的神經元凋亡 ，與組織缺氧引起的急性能量代謝障礙關系不大。

綜上所述，MRI與1H-MRS為新生兒膽紅素腦病重要的輔助手段，對早期鑒別腦內生化代謝、腦損傷及預后預測有著重要意義。

[參考文獻]

[1] 孫碧君，趙諸慧，楊琳，等.UGT1A1基因G71R突變與新生兒不明原因嚴重高膽紅素血癥相關[J].中國循證兒科雜志，2015，10（1）：29-33.

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[3] 易明崗，姜忠強，趙建設，等.蒼白球與殼核T1WI信號強度比值在新生兒急性膽紅素腦病分級及預后中的價值[J].中華放射學雜志，2017，51（3）.

[4] 黃靜嫻.神經節苷脂治療新生兒缺氧缺血性腦病的系統性評價[J].兒科藥學雜志，2016，22（8）：10-15.

[5] Demir M，Demir C，Coar S.The relationship between serum bilirubin concentration and coronary slow flow[J].Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease，2013，7（6）：316-321.

[6] 陳麗娟，王曉明，萬玉珍，等.新生兒高膽紅素血癥蒼白球的MRI信號強度[J].中國康復理論與實踐，2016，22（7）：838-840.

[7] 王金英.新生兒膽紅素腦病磁共振成像及磁共振波譜的特征分析[J].醫學綜述，2016，22（11）：2262-2264.

[8] 李金成，席艷麗.～1H-MRS對新生兒急性膽紅素腦病和缺氧缺血性腦病的鑒別診斷價值[J].中國婦幼保健，2015，30（28）：4912-4913.

（收稿日期：2018-05-21）