取消藥品加成后公立醫院內部運行機制變革與績效改進

文/敖艷

取消藥品加成后公立醫院內部運行機制變革與績效改進

文/敖艷

云南省中西醫結合醫院

“以藥補醫”是建國之初,在國家財力不足的情況下,采取的公立醫院運行經費補償辦法。藥品收入一直是計劃經濟時代我國公立醫院重要的運行資金來源,對于保障公立醫院的運行和發展起到了積極作用。承擔社會公益責任的公立醫院的經營管理行為,被醫藥企業追逐商業利益的營銷行為侵蝕,醫學的專業技術價值被扭曲,醫院也因此而備受詬病。2017年9月底，全國所有公立醫院取消了藥品加成，公立醫院都面臨著損失很大一部份藥品收入。基于此，本文主要對取消藥品加成后公立醫院內部運行機制變革與績效改進進行分析探討。

取消藥品加成；公立醫院；內部運行機制變革；績效改進

1 前言

在取消藥品加成改革的大環境下,各級公立醫院目前有兩種途徑來彌補取消藥品加成后的損失。一種是，物價部門通過調整醫療服務價格和財政撥款補助來彌補，另一種是，醫院新建院區、新組建的醫療聯合體投入運營，醫院業務量的上升來彌補取消藥品加成帶來的影響。因為財政撥款有限，只能彌補損失的10%，其他完全得靠醫院自身業務量增長來彌補。雖然醫院業務收入上升了，但取消藥品加成后,門診和住院均次費用過快增長的態勢得到了有效控制。

2 取消藥品加成后公立醫院內部運行機制變革和績效改進

2.1 建立以提高臨床診療效率和服務質量為中心的醫療服務支持協作機制

我國公立醫院的管理體制、投入機制、人事制度、服務價格等,都有著很強的行政化色彩。醫院擁有一個龐大的行政管理系統,建立了由不同行政級別的職能部門構成、以職權為中心的醫療服務工作組織管理模式。包括醫護人員在內,相當一部分醫院員工的官本位意識濃厚,醫院內部大大小小的事務也都會受到行政性協調機制的制約和干預,嚴重地影響著廣大醫務人員的工作積極性和服務績效的改進。全民醫保支付體系的建立打破了政府和醫院財務關系的行政機制,藥品加成的取消進一步割斷了公立醫院的政策性資金來源;隨著人事編制、服務價格管理制度改革的深化,醫院運營環境將發生根本性的轉變,政府主導的醫保支付機制改革,要求醫院建立全新的內部運營機制以適應運營環境的變化。建立國務院辦公廳在2017年7月出臺了《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中明確指出，“努力實現社會效益與運行效率的有機統一，充分調動醫務人員積極性，實行民主管理和科學決策。”分工明細、銜接緊密、責任明確,以提高診療效率和服務質量為中心的醫療服務支持協作系統,將極大地調動醫務人員的工作積極性,逐步形成醫院內部全新的運行機制,有力地提升醫療服務的績效水平。

2.2 建立以專業技術勞動價值為核心依據的醫務人員激勵機制

薪資收入是醫務人員勞動價值的直接體現。當前,我國公立醫院醫務人員的薪資收入一般由基礎工資(崗位工資、薪級工資、津貼)和績效工資構成。基礎工資是按照國家統一的薪酬政策,根據職稱、職務、崗位以及工齡等核算支付,相對比較固定;而績效工資則是由醫院和各科室根據績效評價結果(一般是以服務項目數量、服務質量、服務效率為依據),結合職稱、職務等級自主分配。受現行醫護人員職稱評聘條件過于強調科研項目、發表論文等所謂科研能力的影響,基礎工資對于臨床醫療服務工作的激勵不足,在一定程度上影響了醫療服務的績效和薪酬分配的公平性;而績效工資雖然是基于臨床服務收入計算的,取消藥品加成后，醫務人員損失了很大一部分可供自主分配的收入，其為了追求經濟收益，很可能滋生過度醫療的行為。因此,醫院內部激勵機制變革的關鍵,需要以改革和完善醫院的人力資源管理制度為突破口,建立以醫務人員的臨床技術水平為主要依據的醫護職稱評價體系和晉升制度,體現崗位差異化，多勞多得，優績優酬，促使醫護人員的職業價值取向逐漸回歸臨床服務,進一步通過績效考核制度完善,形成有效激勵醫務人員提高技術水平和服務質量的機制。

2.3 建立提高診療行為服務績效評價機制

醫療服務的直接產出表現為患者體征指標的改善,而其所創造的價值除了患者的健康之外,還包括患者及其社會關系網絡的心理和情感需求的滿足。從這個角度講,醫療服務價值的本質是一種心理和精神收益。另外,患者及其家屬在就診的過程中,往往非常關注問診的詳細程度、診斷治療的時間、查看患者病情的次數、護理服務的態度等等,并以此評價醫護服務的質量,這些因素對于建立良好的醫患關系往往發揮著重要的作用。取消藥品加成,調整醫療服務收費標準,有利于醫院克服片面依賴藥物和技術至上的治療理念,充分認識患者及其家屬心理和精神層面的訴求, 建立提高診療行為服務績效評價機制，有利于促進醫療服務績效的持續改進。

2.4 建立成本精細化管理機制

公立醫院取消藥品加成后，醫療收入減少，對醫院提出了更高的運營要求，對成本的管控就顯的更加重要。醫院最大的成本來源于三個方面：人力成本、藥品與耗材成本、設備折舊成本。公立醫院對崗位設制需要更精細明確，對藥品與耗材的使用建立專門的藥事委員會來決策控制，設備的使用建立裝備委員會來決策控制。通過強化成本意識，加強預算管理，民主管理，科學決策，做到成本精細化管理。

3 結語

取消藥品加成劍指“以藥養醫”及其所造成的種種弊端,可謂“一石擊破水中天”,大有破局公立醫院改革的意味。然而,“看病難、看病貴”,醫療領域腐敗、過度醫療等問題,并不是我國醫療服務體系的特有現象,藥品加成也只是在特定條件下滋生和助長上述問題的誘因之一。取消藥品加成并不意味著完全消除了藥品流通領域推高藥價的所有顯性和隱性因素,也不意味著完全消除了過度醫療行為的誘因。

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