單次靜注右美托咪定聯(lián)合SLIPA喉罩在婦科短小腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

韓佳

摘? ?要：目的? 探討右美托咪定聯(lián)合SLIPA喉罩在婦科短小腔鏡手術(shù)中的安全性和有效性。方法? 擇期全身麻醉下行腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的患者60例，隨機分為A組和B組，每組30例。A組泵注右美托咪定0.4 μg/kg，于麻醉誘導前10 min內(nèi)泵注完畢，B組患者同樣時間泵注咪達唑侖0.06 mg/kg，其余麻醉誘導藥物兩組患者使用相同，當BIS≤45時，A組插入SLIPA喉罩，B組行氣管插管。對比兩組患者的手術(shù)時間、麻醉誘導開始到意識消失的時間、BIS降至45的時間、建立通氣道的時間，T0～T5各時點兩組患者的MAP、HR以及不良反應(yīng)情況。結(jié)果? 兩組患者手術(shù)平均用時相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組患者意識消失時間、BIS達到≤45的時間和建立通氣道時間均短于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者MAP和HR在T0、T3和T4時相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與T0比較，兩組患者MAP和HR在T1時下降（P<0.05）;與T1比較，B組的MAP和HR在T2時升高（P<0.05）;A組在T2、T5時的MAP和HR低于B組（P<0.05）。在麻醉誘導過程中，A組嗆咳、竇性心動過緩和呼吸抑制的發(fā)生率低于B組（P<0.05）;蘇醒期A組咽痛、聲嘶發(fā)生率低于B組（P<0.05）。結(jié)論? 單次靜注右美托咪定聯(lián)合SLIPA喉罩，可以有效維持圍術(shù)期的血流動力學穩(wěn)定，提高婦科患者在短小腔鏡手術(shù)后的蘇醒質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;SLIPA喉罩;婦科短小腔鏡手術(shù)

中圖分類號：R614.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.022

文章編號：1006-1959（2018）16-0078-04

Application of Single Intravenous Dexmedetomidine Combined with SLIPA Laryngeal Mask in Gynecological Short Laparoscopic Surgery

HAN Jia

（Department of Anesthesiology，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To investigate the safety and efficacy of dexmedetomidine combined with SLIPA laryngeal mask in gynecologic short laparoscopic surgery.Methods? 60 patients with laparoscopic ovarian cystectomy underwent elective general anesthesia were randomly divided into group A and group B，30 in each group.Group A was pumped with dexmedetomidine 0.4μg/kg，and the pump was completed within 10 minutes before induction of anesthesia.Group B patients were given midazolam 0.06 mg/kg at the same time. The remaining anesthetic-inducing drugs used the same two groups of patients.When BIS≤45，group A is inserted into the SLIPA laryngeal mask， and group B is intubated.The operation time of the two groups，the time from the start of anesthesia induction to the disappearance of consciousness，the time when BIS fell to 45，the time of establishing airway，and the MAP，HR and adverse reactions of the two groups at each time from T0 to T5.Results? There was no significant difference in the average time between the two groups （P>0.05）.The disappearance time of consciousness in patients in group A，the time when BIS reached≤45，and the time of establishing airway were shorter than those in group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in MAP and HR between the two groups at T0，T3 and T4（P>0.05）.Compared with T0，MAP and HR decreased at T1（P<0.05）.Compared with T1，MAP and HR of group B increased at T2（P<0.05）;The MAP and HR of group A at T2 and T5 were lower than those of group B（P<0.05）.During the induction of anesthesia，the incidence of cough，sinus bradycardia and respiratory depression in group A was lower than that in group B（P<0.05）.The incidence of sore throat and hoarseness in group A was lower than that in group B（P<0.05）. Conclusion? A single intravenous injection of dexmedetomidine combined with SLIPA laryngeal mask can effectively maintain perioperative hemodynamic stability and improve the quality of gynecological patients after short laparoscopic surgery.

Key words：Dexmedetomidine;SLIPA laryngeal mask;Gynecological short laparoscopic surgery

婦科短小腔鏡手術(shù)在我院已經(jīng)開展多年，既往常常使用氣管插管全身麻醉，術(shù)中插管拔管的循環(huán)波動較大，且術(shù)后咽痛、聲嘶、甚至勺狀軟骨脫位等并發(fā)癥時有發(fā)生。為此，本研究探討使用右美托咪定聯(lián)合SLIPA喉罩在婦科短小腔鏡手術(shù)中的安全性和有效性，以提高麻醉質(zhì)量及患者的舒適性。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年6月～10月在德陽市人民醫(yī)院擬行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的婦科患者60例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。按照隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組30例。A組年齡18～40歲，平均年齡（31.31±5.12）歲，體重40～70 kg，平均體重（55.23±13.51）kg。B組年齡18～40歲，平均年齡（29.52±6.33）歲，體重40～70 kg，平均體重（53.08±14.84）kg。兩組年齡、體重等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準? ①患者及家屬簽署麻醉知情同意書;②符合美國麻醉醫(yī)生協(xié)會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;③既往無心肺系統(tǒng)疾病;④術(shù)前檢查肝腎功能、凝血功能正常，無藥物過敏史等。

1.2.2排除標準? ①既往有氣道高敏、竇性心動過緩、傳導阻滯、嚴重肝腎功能障礙等病史者;②近期有上呼吸道感染或其他感染者;③查體發(fā)現(xiàn)有困難氣道或嘔吐反流誤吸高危者。

1.3麻醉方法? 術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入室后經(jīng)肘靜脈插入18G留置針，輸入乳酸林格氏溶液（四川美大康佳樂，批號17031722）10 ml/kg，面罩吸氧，氧流量5 L/min，MindrayT5監(jiān)護儀監(jiān)測MAP、HR、SpO2、PETCO2，采用Narcotrend儀器監(jiān)測BIS。穩(wěn)定后記錄誘導前的基礎(chǔ)數(shù)值T0。

1.3.1 A組? 給予患者右美托咪定（江蘇恒瑞制藥，批號171010be）0.4 μg/kg單次輸入，泵注時間10 min，然后依次給予舒芬太尼（人福醫(yī)藥，批號1171115）0.3 μg/kg，異丙酚（Astra Zeneca，批號NJ807）1.5 mg/kg，等患者意識消失時給予羅庫溴銨（仙琚制藥，批號170306），劑量按0.6 mg/kg靜脈推注，面罩加壓給氧直到 BIS≤45時，插入SLIPA喉罩，判斷位置合適后接麻醉機行機械通氣。

1.3.2 B組? 以同樣方式泵注咪唑安定（江蘇恩華，批號20170303）0.06 mg/kg，然后繼續(xù)麻醉誘導，依次給予舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，等患者意識消失時給予羅庫溴銨0.6 mg/kg。等BIS≤45時，進行氣管插管。

兩組均由同一位高年資且技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)生完成建立通氣道的操作，記錄兩組患者分別建立通氣道的時間。術(shù)中兩組均維持SpO2、PETCO2在正常范圍，術(shù)中均以丙泊酚TCI復合瑞芬太尼維持麻醉。圍麻醉期間靜脈注射阿托品0.5 mg于HR<50次/min時，靜脈注射麻黃素6 mg于SBP<85 mmHg時，必要時可以重復給藥。手術(shù)結(jié)束后，自主呼吸恢復（潮氣量達6 ml/kg），呼之能應(yīng)即可拔出氣管導管或喉罩。

1.4觀察指標? 記錄給藥前（T0）、給藥后3 min（T1）、建立通氣道成功后1 min（T2）、建立通氣道成功后3 min（T3）、術(shù)畢時（T4）、拔出通氣道后（T5）患者的MAP、HR。記錄患者意識消失時間（即從麻醉誘導給藥開始到患者意識消失呼之不應(yīng)的時間）、BIS降至45的時間和建立通氣道時間。觀察在麻醉誘導和麻醉蘇醒過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括：舒芬太尼的嗆咳、竇性心動過緩、低血壓（SBP<85 mmHg）/高血壓（SBP>140 mmHg）、拔出通氣道后呼吸抑制、咽痛、聲嘶等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學方法? 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間的比較? A組手術(shù)平均用時（48.61±21.19）min，B組手術(shù)平均用時（51.38±18.95）min，兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2兩組患者意識指標的比較? A組患者意識消失時間、BIS達到≤45的時間和建立通氣道時間均短于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組患者麻醉各時點MAP和HR的比較? 兩組患者MAP和HR在T0、T3和T4時相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與T0比較，兩組患者MAP和HR在T1時下降（P<0.05）;與T1比較，B組的MAP和HR在T2時升高（P<0.05）;A組在T2、T5時的MAP和HR低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4兩組患者不良反應(yīng)的比較? 在麻醉誘導過程中，A組患者嗆咳、明顯的竇性心動過緩和呼吸抑制發(fā)生率低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而誘導時兩組低血壓/高血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;蘇醒期A組的咽痛、聲嘶發(fā)生率低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

腹腔鏡手術(shù)是目前腹腔手術(shù)主流手術(shù)方式。婦科腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、愈合快等獨特優(yōu)勢，但在手術(shù)過程中氣腹會導致腹腔內(nèi)壓和氣道峰壓升高。結(jié)合特殊的頭低腳高體位[1]，如何做好麻醉，保證蘇醒質(zhì)量，保障患者安全，這是我們需要考慮的問題。全身麻醉的首要環(huán)節(jié)是氣管插管和拔管，這個操作可以興奮交感神經(jīng)，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起血流動力學的劇烈變化，也對咽喉部和氣管粘膜產(chǎn)生強烈的刺激[2]，也常常會伴隨聲音嘶啞、咽喉腫痛、環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，增加麻醉風險和并發(fā)癥。

SLlPATM（streamlined liner of thepharynx airway）通氣道有著獨特的靴形構(gòu)造，外形符合咽部結(jié)構(gòu)，尖端正好位于食管開口處，可以有一定的返流誤吸作用，其根部的突起可以密封舌根和上抬舌體，使喉部密封，并能獲得足夠的氣道密封壓力[3]。它的出現(xiàn)為氣道管理提供了新型喉上通氣裝置，避免了喉鏡以及導管對咽喉及氣管的強烈刺激，血流動力學較穩(wěn)定[4]，與氣管插管相比，對患者的應(yīng)激反應(yīng)影響較小，也減少了兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，更有利于保持患者麻醉誘導時的激素水平[5]。本次研究中，在氣道建立和拔出期間，A組患者在圍手術(shù)期的平均動脈血壓以及心率均比較平穩(wěn)，而B組波動較大。在建立通氣道和蘇醒期的不良事件發(fā)生率方面，A組少于B組（P<0.05），不良事件發(fā)生較少。但是A組有2例喉罩拔出時發(fā)現(xiàn)隨SLIPA帶出口咽較多的血性分泌物，患者訴咽喉疼痛明顯，其中1例發(fā)現(xiàn)懸雍垂腫大，估計在喉罩大小的選擇和插喉罩時用力不當有關(guān)。本次研究在使用SLIPA喉罩方面，總體上和以前王琳等人的相關(guān)研究相互印證[6]。

鹽酸右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2腎上腺素受體（α2-adrenoceptor，α2AR）激動劑[7]，α2AR激動劑廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)中，其主要興奮腦和脊髓的α2受體，抑制交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制自主神經(jīng)反射的作用;其他作用還包括止延、抗寒戰(zhàn)、利尿等[8]。本研究選擇在麻醉誘導前10 min靜脈泵注右美托咪定，患者麻醉誘導后無嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，這和胡光俊等人的研究相一致[9]。也沒有引起一過性高血壓和竇性心動過緩等情況的發(fā)生，可能是由于泵注時間較長和右美托咪定的負荷量較低（<1.0 μg/kg）的原因，也可能和本次研究選擇的患者普遍年輕，身體條件較好有關(guān)系，這與馬麗靖等的研究結(jié)果一致[10]。兩組出現(xiàn)的低血壓，考慮和麻醉誘導配伍的舒芬太尼和丙泊酚有一定的關(guān)系。

咪達唑侖是臨床麻醉常用的鎮(zhèn)靜藥，誘導插管劑量在0.05～0.075 mg/kg，可以產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜作用，但可能引起不同程度的呼吸抑制。本次研究還觀察到在劑量在0.06 mg/kg時，咪達唑侖與右美托咪定相比，插管和拔管時的血流動力學反應(yīng)明顯較大，HR和MAP升高明顯，且患者對氣管導管的耐受欠佳。分析其原因：①SLIPA喉罩相比氣管導管的優(yōu)勢作用;②右美托咪定可以減輕氣管插管反應(yīng)，減少麻醉恢復期的應(yīng)激。在麻醉恢復期，B組患者產(chǎn)生呼吸抑制的次數(shù)較多，其中1例進行了面罩加壓通氣的處理，其余2例需要拍肩刺激并大聲喚醒。這可能和該類手術(shù)時間短、藥物在體內(nèi)的血藥濃度仍然很高有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合SLIPA喉罩可以減少麻醉誘導并建立氣道的時間，不會引起劇烈的心血管反應(yīng)，圍麻醉期血流動力學平穩(wěn)且患者術(shù)后咽喉部并發(fā)癥少，提高了患者的蘇醒質(zhì)量，是婦科短小手術(shù)比較理想的麻醉方式。

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收稿日期：2018-4-4;修回日期：2018-6-22

編輯/王海靜