張曉云教授論治失眠經驗總結

黃萌

摘? ?要：張曉云教授辯治失眠，認為中醫中藥治療失眠不僅療效突出且無藥物成癮性等副作用，在治療失眠癥上有其獨特的優勢，主要包括五點：調整陰陽，以平為期、疏肝健脾，調和氣血、辨證論治，以人為本、溝通疏導，建立信心、舒暢情志，重視調攝。

關鍵詞：辯治;失眠;中醫中藥

中圖分類號：R249? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼： B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.042

文章編號：1006-1959（2018）16-0134-03

1病因病機

失眠是指以睡眠時間不足或者質量減退為主要特征的臨床常見癥狀，其癥狀輕重不一：患者難以入睡、或/和頻繁的夜間易醒并醒后不能再睡，或/和早醒，甚則徹夜不眠[1，2]。中醫稱失眠為“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不暝”。

張教授認為睡眠與人體衛氣的循行和陰陽、氣血的盛衰有著密切的關系。正常情況下，衛氣行于陽經，陽氣盛則醒，夜行于陰經，陰氣盛則眠，如《靈樞·口問》言：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝;陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”而氣血充盛，榮衛調和，方可睡眠正常。如《難經·四十六難》言：“老人血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀……故知老人不得寐也。”故失眠的病因病機主要在于“陰陽失衡，陽不入陰”，其主要由肝氣郁結、肝郁脾虛、心腎不交、心脾兩虛、陰虛火旺、氣血虧虛、陰血不足、膽郁痰擾等引起，如《靈樞·大惑論》：“病而不得臥者，衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”《景岳全書·不寐》“真陰精血之不足，陰陽不交，而神明有不安其室耳。”

2治則治法

張教授認為治療失眠的總則在于“調整陰陽，使其平和”。具體治法主要包括以下五點。

2.1調整陰陽，以平為期? 因失眠的根本病機在于陰陽失衡，營衛不和，故張教授認為當以調整陰陽為基本原則。在調整陰陽平衡時，張教授多選桂枝湯為基礎方，認為桂枝湯不僅是治療中風表虛證的有效方劑，其治療內傷雜病之功亦佳。方中桂枝溫陽化氣，合甘草辛甘化陽，芍藥柔肝斂陰，合甘草酸甘化陰，三藥相配，具有調和陰陽的功效。若兼有熱象者，張教授多用桂枝湯加黃連，黃連不僅可清其熱，亦入心經清心火，安心神;若伴有恐懼不安者，則用桂枝湯加龍骨牡蠣，以龍骨、牡蠣重鎮安神，收斂心氣。研究表明桂枝湯對營衛失和，胃腑不和等證型失眠，收效頗佳，對頑固性失眠的治療有效率高達85.9%，其還具有鎮靜、鎮痛之功效，其中桂枝具有顯著鎮靜、抗焦慮、保護神經的功效，白芍具有抗抑郁、延長睡眠時間的功效[3-7]。

2.2疏肝健脾，調和氣血? 失眠與肝脾功能異常有著密切的聯系：肝者，藏血，主疏泄;脾者，后天之本，氣血生化之源;肝脾兩臟的功能正常與否直接決定了人體氣血的正常運行及化生。心者，藏神，生血行血，故肝脾失調，氣血不和，影響及心，則心神不安而失眠也。張教授認為失眠病多與肝脾功能失調，氣血失和，心神失養相關，因此，在治療失眠時，張教授多強調疏肝理脾，調和氣血，最喜用逍遙散，并認為其與桂枝湯合用，可起到協同作用，可加強其調肝脾、和氣血的作用。其中當歸、白芍養血和血;白術、茯苓、炙甘草、大棗補脾益氣;桂枝、柴胡、薄荷、生姜健脾疏肝，條暢氣機。兩方合用則氣血調和，陰平陽秘，焉得不寐。研究亦發現，逍遙散可明顯改善肝郁證失眠患者的睡眠狀態，且效果優于艾司唑侖，而且其還具有抗抑郁、保護肝臟等功效[8，9]。

2.3辨證論治，以人為本? 張教授認為失眠的病機根本雖然在于陰陽失衡，但是具體到每一個患者身上而言，則需辨清氣、血、陰、陽的相對亢盛或者不足，因此治療仍強調辨證論治，遵循個體化治療的方案。張教授總結多年的臨床經驗認為，失眠的常見類型主要分為肝氣郁結、肝郁脾虛、心腎不交、心脾兩虛、陰虛火旺、氣血虧虛、陰血不足、膽郁痰擾七個證型。對于選方，張教授認為應當遵從古人的寶貴經驗，不可自擬方劑，不應隨意加藥，而當根據病機選方，對方中藥物適當刪減。肝氣郁結者，治之以桂枝湯合小柴胡湯，其具有“和解”之功，可予郁結之氣以出路，是消除郁結之病的根本方法，并可有效改善失眠患者的睡眠結構[10，11];肝郁化火者，治之以桂枝湯合大柴胡湯，研究證實大柴胡湯可有效改善肝郁化火證失眠患者的睡眠狀況[12];肝郁脾虛者，治之以桂枝湯合參苓白術散、逍遙散;心腎不交者，治之以桂枝湯合交泰丸;心脾兩虛者，治之以桂枝湯合歸脾湯、逍遙散;陰虛火旺者，當分腎陰虛心火旺及心陰虛心火旺，對于前者，治之以桂枝湯合知柏地黃丸、逍遙散，對于后者治之以桂枝湯合天王補心丹、逍遙散;氣血虧虛者，治之以桂枝湯合十全大補湯、逍遙散;陰血不足者，治之以桂枝湯合酸棗仁湯、逍遙散;膽郁痰擾者，治之以桂枝湯合黃連溫膽湯、逍遙散、參苓白術散。

2.4溝通疏導，建立信心? 對于因頑固性失眠困擾的患者，張教授不僅仔細認真的聆聽患者起病的來龍去脈，更耐心的告知患者失眠是可以治愈的，并舉相關病例以安慰患者，同時告訴患者治療周期可能較長，當耐心的服用藥至少3個月及以上，不可急于求成。對于初診患者，張教授會與其溝通所需開的劑數，并認為不宜多于三劑，因醫生很難做到每次對每一個患者的辨證論治都準確無誤，故初始三劑乃取試探之意;然對于部分慕名遠道而來求醫者，將會適當的多開三劑;至于部分病情比較嚴重的患者，即使路途遙遠，亦耐心的與其說明相關情況并且堅持開三劑。最后，張教授強調正確煎藥的重要性，在處方完成后，會詳細為每一位患者交代并說明煎煮的注意事項及正確煎藥方法，對于一些從未接觸過中藥及一些老年患者，則把煎煮的方法及注意事項寫予患者。張教授認為對于部分嚴重失眠兼有精神障礙或精神分裂的患者，為求患者得到最佳的治療方案和護理方法，可適當借助部分西藥和心理治療的干預方法。

2.5舒暢情志，重視調攝? 張教授認為失眠病癥不僅重在治療，更應當重視自身調攝。首先，要求患者需自身學習心理衛生知識，并介紹相關的心理書籍給患者，叮囑其必須認真閱讀并親身實踐;其次，叮囑患者要養成良好的睡眠習慣，盡量做到不熬夜或者少熬夜;再次，建議患者保持自身情緒舒暢，對事對物要保持良好的心態及舒暢的心情，凡事以平常心對待，要學會自我調節情緒和釋放壓力。故《內經·上古天真論》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”也說明了調暢情志，清心寡欲，恬淡虛無，消除精神思慮對失眠及其他病癥的防護及治療過程中起著極其重要作用。

《內經·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《內經·逆調論》言“胃不和則臥不安”，張教授認為，在失眠的治療過程中，當叮囑患者注意飲食有節有制，飲食規律，禁食或少食生冷、堅硬、油膩肥甘、辛辣、燒烤油炸等食物。與此同時，要根據自然界四時氣候的變化，合理安排起居作息時間，以促進失眠的治愈。

綜上可知，失眠乃臨床常見病、多發病，可嚴重影響到患者的生活和工作，甚至可引發某些精神疾病，而中醫藥對其有良好的治療效果及優勢，且無成癮性等副作用，故在臨床上更當重視中醫中藥對失眠的治療作用，而治療的核心在于調節陰陽，使其平和，具體可通過調和氣血、辨證論治、疏通溝通、重視調攝等法以治之。

3典型病例

初診：向某，男，50歲，2017年12月10日就診。主訴：失眠半年，加重一周。現見：失眠，易醒，醒后不易入睡，腦鳴，頭脹痛，情緒煩躁，神疲乏力。舌質紅，苔薄白，脈弦數。證屬失眠-陰虛火旺證。當以桂枝湯合知柏地黃丸、逍遙散加減治療：桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，生甘草5 g，大棗15 g，知母10 g，黃柏10 g，熟地黃15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，當歸10 g，柴胡15 g，炒白術20 g，薄荷10 g，黃芪30 g。3劑，1劑/d，水煎服。并囑其調攝心情，注意飲食。

二診：訴服藥后失眠好轉，然神疲乏力之象比較突出，舌質淡紅，苔薄白，脈弦數。證型不變，唯氣虛象突出，故當在上方基礎上加減治療：桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，炙甘草5 g，大棗15 g，熟地黃15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，當歸10 g，柴胡15 g，炒白術20 g，薄荷10 g，升麻15 g，陳皮10 g，桔梗10 g，黃芪30 g。6劑，1劑/d，水煎服。

按語：患者年過半百，陰氣已虛，腎水虧虛，肝木失養，肝陽上亢，擾于清竅，及腎水虧虛，腦失所養，故見頭脹痛、腦鳴;陰虛火旺，陽不入陰，故可表現為失眠、易醒、醒后不易入睡;肝失所養，疏泄失常故見情緒煩躁，脈弦;木旺克土，脾氣亦虛，故見神疲乏力;舌質紅，脈數為陰虛火旺之象。故辨證為失眠-陰虛火旺證，治之以桂枝湯調和陰陽，知柏地黃丸以滋補肝腎，清虛火，以逍遙散以養肝疏肝，加黃芪補益脾氣，全方合用，共湊滋補肝腎，清熱益氣之功，待虛得補，實得清，陰陽運轉平和，失眠自能自愈。二診見氣虛質象突出，故去知母、黃柏苦寒傷陽之品。后繼續以桂枝湯合知柏地黃丸、逍遙散加減，調理月余而愈。

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收稿日期：2018-6-28;修回日期：2018-7-12

編輯/李樺