影響糖尿病酮癥酸中毒患者預后的因素分析

胡鵬里　余亞信

[摘要] 目的 通過回顧82例糖尿病酮癥酸中毒患者的資料，對影響其預后的因素進行分析。方法 對該院2015年3月—2018年3月期間收治的82例糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料進行回顧性分析，按照患者是否死亡將所有患者分為兩組，對所有患者入院時的基本情況包括各項化驗檢查進行回顧性分析，包括血常規、血糖、肝腎功能、CRP、格拉斯哥昏迷評分、糖化血紅蛋白、血壓及是否合并其他疾病等，對影響患者預后的因素進行分析并討論。結果 死亡組患者的GCS評分（9.97±2.69）分、血磷（0.71±0.58）mg/L均顯著低于存活組的（12.61±1.72）分及（0.97±0.52）mg/L，差異有統計學意義（P<0.05）；而死亡組患者的白細胞計數（23.91±8.73）×109/L、血肌酐（142.14±81.34）μmol/L、CRP（207.74±168.54）mg/L均顯著高于存活組（14.17±6.71）×109/L、（89.47±22.51）μmol/L、（127.52±71.63）mg/L，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組血鉀比較差異無統計學意義（P>0.05）。對糖尿病酮癥酸中毒患者，格拉斯哥昏迷評分越低、CRP越高，預后越差，死亡風險越大。結論 多種因素均可影響糖尿病酮癥酸中毒患者的預后，其中格拉斯哥昏迷評分和CRP是影響患者預后及死亡風險的獨立因素。

[關鍵詞] 糖尿病酮癥酸中毒；預后因素；格拉斯哥昏迷評分；CRP

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）07（a）-0023-03

糖尿病酮癥酸中毒是內分泌科常見且較為危重的急癥之一，是糖尿病患者常發生的急性并發癥，起病驟急，病情進展迅速，不及時治療極易危害生命[1]。據國外文獻報道，糖尿病酮癥酸中毒患者死亡率約為2%～10%，而在一些發展中國家，死亡率可高達40%[2]。我國目前對糖尿病酮癥酸中毒患者的診療管理尚不完備[3]，該文回顧性分析了該院2015年3月—2018年3月期間收治的82例糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料，以期為臨床對DKA患者預后的判斷及診療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的糖尿病酮癥酸中毒患者82例，女性39例，男性43例，其中死亡13例，好轉出院69例，年齡21～75歲，平均（46.1±15.7）歲。所有患者均符合《中國高血糖危象診斷與治療指南》[4]中關于DKA的診斷標準，均為臨床資料完整的住院患者，且除外應激性高血糖、酒精性酮癥、乳酸酸中毒、高氯性酸中毒及饑餓性酮癥等。

1.2 收集信息

對所有患者入院時的基本情況及各項化驗檢查進性回顧性分析，包括血常規、血糖、肝腎功能、CRP、格拉斯哥昏迷評分、糖化血紅蛋白、尿酮體、血-β羥丁酸、血壓及入院后24 h內是否出現意識障礙、發熱、休克及是否合并其他疾病等進行記錄，且對患者的DKA程度進行分級，其標準參考《中國高血糖危象診斷與治療指南》[4]。所有患者在入院后均予大量補液，同時靜脈使用小劑量胰島素持續泵入維持降糖，每2 h測血糖1次，根據血糖動態調整胰島素用量，并根據患者情況個體化予抗炎、糾正電解質紊亂等積極對癥治療。

1.3 統計方法

使用SPSS 18.0軟件分析數據，以單因素分析篩選出可能和預后相關的因素，再對有統計學意義的因素進行2次Logistic多因素回歸分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料對比

該次研究共納入82例糖尿病酮癥酸中毒患者，所有患者均按照指南積極采取治療措施，在所有患者中共死亡13例，好轉出院69例，其中I型糖尿病30例，2型糖尿病52例，從急診入院患者71例，門診入院11例，其中按嚴重程度分類，輕度患者27例，中度患者23例，重度患者32例，其中合并感染的患者31例，合并有高血壓的患者9例，合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者4例。死亡組患者入院時的收縮壓為（122.43±16.37）mmHg，存活組為（120.75±17.16）mmHg，死亡組的舒張壓為（75.84±11.27）mmHg，存活組為（74.15±12.66）mmHg。死亡組與存活組患者之間年齡、性別、病程、既往診療情況、就診方式、糖尿病類型、血壓及是否合并其他疾病、以及疾病本身得嚴重程度分級之間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響預后的單因素分析

單因素分析發現死亡組患者的GCS評分、血磷水平均低于存活組，差異有統計學意義（P<0.05）；死亡組患者的白細胞計數、血肌酐、CRP水平均高于存活組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組血鉀比較差異無統計學意義（P>0.05）。可以考慮GCS評分、血磷水平、白細胞技術、血肌酐、CRP可能與患者預后有相關性。見表2。

2.3 影響預后的多因素分析

以患者是否死亡作為因變量Y，自變量取血磷、GCS評分、WBC計數、CRP、血肌酐、血鉀，以Logistic回歸分析，代入模型后可得知格拉斯哥昏迷評分、CRP是影響糖尿病酮癥酸中毒患者預后的獨立因素。而血磷、血肌酐、WBC與預后無顯著相關性。對糖尿病酮癥酸中毒患者來說，格拉斯哥昏迷評分越低、CRP越高，其預后就越差，死亡風險越大。見表3。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是臨床常見的急危重癥之一，其主要特點為血糖升高、代謝性酸中毒以及血中酮體升高，不論是合并多種并發癥的高齡患者還是較為年輕的患者均可出現。我國對糖尿病酮癥酸中毒的文獻顯示病死率一般在10%～20%之間，遠高于發達國家的2%～10%。該研究顯示患者病死率為15.85%，與相關文獻一致[5-6]。

有研究表明糖尿病酮癥酸中毒患者的預后與血糖水平及酸中毒無明顯相關性，與是否合并其他潛在因素相關[7]。感染是糖尿病酮癥酸中毒發病的主要誘因之一，感染可使機體組織器官對胰島素敏感性降低，加重代謝性酸中毒，CRP則是常用感染程度評估指標。該研究單因素分析發現死亡組CRP水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；經多因素分析發現CRP是影響DKA患者預后的獨立因素，顯示CRP與患者的死亡率相關，其數值越高，死亡風險越大，對于CRP持續保持高水平的患者往往提示著較差的預后。因此對于糖尿病酮癥酸中毒患者，及時應用抗菌藥物積極控制感染，對患者預后起著十分重要的作用，而CRP可作為評估預后的重要指標。白細胞計數是評估感染程度的又一重要指標，而該研究結果顯示死亡組患者的白細胞計數高于存活組，而感染合并情況并無顯著差異，考慮白細胞計數的增高可能與機體應激、電解質紊亂、脫水等情況有關，這與與國內的文獻顯示的是否合并感染的兩組患者之間白細胞計數無明顯差異這一結論相符。經多因素分析發現白細胞計數與預后并無顯著相關性。格拉斯哥昏迷評分反應了患者的意識水平，已有研究表明患者的意識水平是影響預后的重要因素，該研究表明格拉斯哥昏迷評分與患者預后無明顯相關性，但亦提出GCS分值越高的患者具有越好的預后的趨勢?；颊叱霈F意識障礙時往往提示病情危重，此時可能需要機械通氣等有創診療的生命支持，而機械通氣又會增加院內感染的可能性，在原發病基礎上進一步加重病情， GCS評分可以評估患者的意識狀態，評分較低的患者預后較差，也具有更高的死亡風險[8]。此外，該研究中單因素分析發現死亡組與存活組血磷、血肌比較差異有統計學意義（P<0.05），但多因素分析二者與患者預后并無顯著相關性，故其在預測糖尿病酮癥酸中毒患者預后上并無明顯價值。

綜上所述，多種因素均可影響糖尿病酮癥酸中毒患者的預后，其中格拉斯哥昏迷評分和C反應蛋白是影響患者預后及死亡風險的獨立因素，GCS評分越低、CRP越高的患者其死亡風險越高。

[參考文獻]

[1] 楊水生，雷閩湘，龔紅梅.糖尿病酮癥酸中毒時臨床炎癥指標的變化及相關因素分析[J].實用糖尿病雜志，2018，14（2）：36-37.

[2] Dhatariya KK，Nunney I，Higgins K，et al.National survey of the management of Diabetic Ketoacidosis（ DKA） in the UK in 2014[J].Diabet Med，2016，33（2）：252-260.

[3] 吳曉艷，劉軍，沈清，等.降鈣素原與乳酸水平的監測在糖尿病酮癥酸中毒合并感染中的相關分析[J].臨床急診雜志，2017，18（3）：225-228.

[4] 中華醫學會糖尿病學分會.中國高血糖危象診斷與治療指南[J].中華糖尿病雜志，2013，5（8）：449-461.

[5] 李文華，李健，梁潔，等.血漿降鈣素原對糖尿病酮癥酸中毒患者發生感染的預測效果[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（11）：2488-2490，2494.

[6] 陳清軍，游桂良，王暢.急診糖尿病酮癥酸中毒的急診急救對策[J].實用糖尿病雜志，2017，13（5）：35-36.

[7] 陳國華，陳娃，高娥.糖尿病酮癥酸中毒合并感染的影響因素分析[J].慢性病學雜志，2017，18（4）：430-431，434.

[8] 鐘嫄，唐志浩，陳麗芬.糖尿病并酮癥酸中毒感染患者降鈣素原變化特點[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（11）：112-113.

（收稿日期：2018-04-02）