重度肥胖2型糖尿病患者應用GLP—1受體激動劑用藥教育分享

寧微微　韓景霞　趙宏楠

[摘要] 糖尿病為臨床常見慢性病，患者終生服藥，臨床藥師用藥教育可以提高用藥依從性、減輕并發癥的發生、提高生存質量。通過對臨床工作中遇到的重度肥胖患者應用GLP-1受體激動劑用藥教育進行總結分享，為臨床藥師用藥教育工作提供參考。

[關鍵詞] 重度肥胖；2型糖尿病；用藥教育；隨訪；臨床藥師

[中圖分類號] R9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）07（a）-0196-03

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種由于胰島素分泌和（或）作用缺陷引起的慢性代謝性疾病[1]，一般情況下該病患者需要終身用藥，因此，在長期的治療過程保證患者用藥安全是極為重的要求。臨床藥師藥學知識豐富，參與臨床治療全過程，對患者進行用藥教育，有利于提高治療依從性、發揮藥物療效、減輕藥物不良反應、減慢并發癥的發生、提高病患的生存率。有數據顯示，接受藥師用藥教育后患者用藥的安全性和合理性均得到明顯提升[2]。對于仍存在用藥問題的患者，藥師需要對其進行長期隨訪。近10年來作為醫院臨床藥師開展了糖尿病患者用藥教育，通過科普講座、用藥咨詢等形式，對患者進行用藥監護，取得了一定成效。下面對臨床藥師工作中一個典型案進行分享和探討，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者，男，31歲，BMI：39.14 kg/m2，因多尿、煩渴、多飲加重1周入院?；颊咴V糖尿病史2年，飲酒史10年余，每天飲酒約150 g，吸煙8年余，平均每天約40支，無藥物依賴，否認食物、藥物過敏史。因查體：糖化血紅蛋10.3%，空腹血糖15.95 mmol/L，餐后2 h血糖19.25 mmol/L，尿微量白蛋白192 mg/L，TC：6.7mmol/L，體溫36.4℃，P：99次/分，R：18次/分，BP：146/97 mmHg，BMI：39.1 kg/m2，酮體陽性。

1.2 治療方案

優先處理患者的急性并發癥糖尿病酮癥，同時進行降糖、降脂、改善微循環治療。預混型胰島素諾和靈50R，22 IU早餐前30 min皮下注射，18 IU晚餐前30 min皮下注射，艾塞那肽0.04 mL早晚餐前1 h皮下注射，口服降糖藥物二甲雙胍和阿卡波糖，非諾貝特200 mg，口服，1次/d。經對患者進行降糖，調脂，改善微循環治療后，空腹血糖維持在7 mmol/L左右，餐后血糖維持在10 mmol/L左右，血糖已控制平穩，酮癥陰性，其他癥狀改善，患者治療有效。

2 用藥教育

2.1 教育目標

《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》 中指出一般患者控制目標為FPG4.4～7.0 mmol/L，PPG≤10 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%[3]。不同患者，控制目標需要根據其自身情況進行調整。本患者病程較短、未合并心血管疾病制定目標為FPG4.4～7.0 mmol/L，PPG≤10 mmol/L，同時控制血壓140/80 mmHg以下，降低體質指數（BMI），控制甘油三酯。

2.2 教育內容

2.2.1 精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混50R） 精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混50R）為白色渾濁溶液，由50%可溶性中性胰島素和50%低精蛋白鋅胰島素組成的混懸液，只能皮下注射，使用前充分搖勻。通常在早餐及晚餐前30 min皮下注射，0.5 h起效，持續10～14 h。早餐前注射既能控制早餐后的血糖高峰，也能控制直至晚餐前的基礎血糖；晚餐前注射可控制晚餐后的血糖高峰及晚餐至次日早餐前的基礎血糖。預混胰島素可能增加低血糖風險，在治療初期密切監測血糖。

未開封的本藥品在2～8℃環境儲藏，禁止冰凍，一旦凍結不能使用。如果患者需要乘坐飛機，不能托運該藥物，以免行李艙溫度過低凍結不能使用。開封后可于25℃保存28 d。

2.2.2 艾塞那肽 艾塞那肽（exenatide）為胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物exendin-4的人工合成品， 無色澄明液體，如出現顆?；蛉芤夯鞚峄蛴蓄伾珓t不能使用。推薦起始劑量為5 μg/次，2次/d，早餐和晚餐前60 min內皮下注射。2013年美國臨床內分泌醫師學會的藥物推薦中腸促胰素為僅次于二甲雙胍推薦的一線藥物，GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑也可作為雙藥及三藥聯合的選擇[4]。研究表明艾塞那肽治療6個月顯著降低餐后血糖和A1C，持續至12個月時效果更為顯著，艾塞納肽使用6個月降糖的同時，體重持續下降，艾塞那肽治療26周相對胰島素顯著降低體重達4.1 kg[5]。該藥能顯著改善胰島素抵抗，應用該藥治療30周，可恢復餐后胰島素分泌時相。應用該藥之前至少間隔1 h應用抗生素；該藥與華法林合用時INR升高且有報告伴有出血，聯合需慎用。

胃腸道相關不良事件是GLP-1受體激動劑最常見的副作用。該患者用藥過程中曾出現輕微胃腸道不適，考慮與胰島素用量過大或艾塞那肽用量過大有關，建議患者可通過適當調整注射時間到飯前15 min，減少或緩解胃腸道不適癥狀，同時少量進食，減慢進食速度，清淡飲食，飯后不要平躺。

避免艾塞納肽低血糖應該嚴格飲食規律，若該藥和磺脲類或胰島素聯用，發生低血糖的風險會增加，需密切監測患者血糖水平。嚴格按照該藥的推薦起始劑量應用，可逐漸加量。

在使用前，原包裝盒中藥品避光置于2～8°C冷藏保存。開始使用后，本品在不高于25°C（77°F）的室溫條件下可保存30 d，不得冷凍。注射筆從首次使用至30 d后，即使注射筆內尚余藥液，也應丟棄。

2.3 二甲雙胍

二甲雙胍主要降低血糖的機制為抑制肝糖原輸出及改善胰島素抵抗，可降低空腹血糖及餐后血糖，使糖化血紅蛋白下降 1%～2%，與胰島素聯合使用能加強治療效果。若果沒有胃腸功能嚴重不良情況，雙胍類降糖藥主張餐前服用，若治療過程中出現惡心、腹瀉等不適癥狀，也可改為飯后服藥。

二甲雙胍對于腎功能不全患者應謹慎使用，有乳酸酸中毒風險，禁用于血肌酐>1.5 mg/dL（男性）或1.4 mg/dL（女性）的患者。該患者腎功能目前沒有出現異常，用藥期間監測腎功能，并建議每日飲水不少于1 500 mL。若服用二甲雙胍過程中出現乳酸酸中毒癥狀，需停用二甲雙胍1 d左右。

2.4 阿卡波糖

阿卡波糖作用機制是通過延緩碳水化合物在腸道的吸收來降低餐后血糖。中國人的飲食結構以碳水化合物為主，高碳水化合物飲食對餐后血糖的影響更大，而高蛋白、高脂肪飲食對FPG的影響更大。流行病學研究亦顯示，我國糖代謝異常患者中80%以上存在餐后高血糖。阿卡波糖可使以碳水化合物為主要飲食的中國糖尿病患者的血糖水平更加穩定。

阿卡波糖在進食第一口主食時同時嚼服，能達到最好的降糖效果。若服藥與進餐時間間隔過長，則藥物效果差，甚至無效。胃腸道不適的各種反應是由于食物在胃腸道停留時間長而產氣導致的，服藥過程中若腹脹較嚴重，可先減量，以后再逐漸增加用量。服用阿卡波糖過程中密切關注監測血糖，若出現低血糖的情況，直接補充葡萄糖。

個別病人尤其大劑量服用阿卡波糖時會發生無癥狀的肝酶升高。用藥的前6～12個月內監測肝酶的變化，若有異常，立即停藥，停藥后肝酶值會恢復正常。

2.5 健康飲食教育

動員患者參加集體大講堂，給患者發放用藥教育小冊子，告知患者糖尿病的防治知識，要求合理控制飲食，適當保持運動。告知患者應食用低脂肪，低膽固醇，高纖維素，少加工的食品，食物應主要以谷物類、蔬菜為主，適量地每天吃一些蛋白質食品，如肉類、魚類、蛋類、豆類，盡量不食用動物脂肪、奶油、植物油、甜食等。戒煙忌酒，酒精能使血糖發生波動，空腹大量飲酒時，可發生嚴重的低血糖，而且醉酒往往能掩蓋低血糖的表現，不易發現，非常危險。

2.6 教育指導患者用藥期間自我監測血糖

為了減少患者低血糖風險，提高治療效果，提升生活質量，患者需做好血糖水平的自我監測，使空腹血糖值維持在 8.0 mmo1/L 左右，餐后 2 h 血糖維持在 10 mmol/L 以下。臨床藥師向患者說明檢測 HbAlc 的意義、正常值[6]，每間隔3～6個月復查HbA1c。

3 討論

臨床藥師參與臨床藥物治療已經越來越成為臨床治療的需要。臨床藥師在治療團隊中主要參與治療藥物的優化以及不良反應和藥物相互作用的監護。工作應以手冊和指南為準繩，做到有據可依。

針對該例患者在使用艾塞那肽治療時，對涉及到該藥物使用的幾個方面進行了探討，臨床藥師根據監測指標提出了自己的看法，對患者進行用藥教育，說明臨床工作中臨床藥師應多總結分析，根據實際情況提出自己的觀點才能更好的融入到治療團隊中去。

相關文獻表明接受藥師用藥教育后患者用藥的安全性和合理性得到明顯提升。糖尿病是慢性疾病，需要長期治療，疾病發展以及病情的控制與諸多因素有關，藥師應與病患保持聯系，加強隨訪，持續提供用藥教育，提高病患用藥的依從性，從而更加有效的控制病患疾病發展、提高其生活質量，充分體現藥師的價值。

[參考文獻]

[1] 楊瑞.2 型糖尿病患者藥物治療現狀及藥學服務干預研究[D].長沙：中南大學，2013.

[2] 歐寧，馮琳，張吉.臨床藥師對初診糖尿病患者的教育計劃[J].藥學與臨床研究，2007，4（5）：310-313.

[3] 郭道華，胡永全，謝冬梅，等.淺談糖尿病患者的用藥教育 [J].中國醫藥指南，2013，11（8）：297-298.

[4] Giuseppe Derosa， Ivano G Franzetti， Fabrizio Querci. Variation in Inflammatory Markers and Glycemic Parameters After 12 Months of Exenatide Plus Metformin Treatment Compared with Metformin Alone A Randomized Placebo-Controlled Trial[J]. Pharmacotherapy，2013，33（8）：817-826.

[5] Garber AJ.Endocr Pract[J]. AACE comprehensive diabetes management algorithm，2013（2）：327-336.

[6] Elizabeth R Seaquist， John Anderson.Hypoglycemia and Diabetes： A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. American Diabetes Association[J].Diabetes Care，2014，37（Suppl.1）： S14-S80.

（收稿日期：2018-04-03）