急性冠脈綜合征患者PCI術后隨訪

張尉華 劉朝曦 孫 紅 門洪波 周雯倩 鄒 琳 鄭 楊

(吉林大學第一醫院心血管中心，吉林 長春 130021)

經皮冠狀動脈內支架植入術(PCI)是急性冠脈綜合征(ACS)的重要治療方法，可有效降低死亡率，改善遠期預后。PCI術后隨訪是對ACS患者全程管理的重要環節。本研究為單中心ACS患者PCI術后隨訪觀察，研究影響PCI術后預后的相關因素。

1 對象與方法

1.1對象 篩選并隨訪2011年8月1日至2012年4月30日連續于吉林大學第一醫院心內科住院的患者。納入標準：①心肌缺血導致的ACS，包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死；②行冠脈支架植入術；③年齡35～85歲；④隨訪滿2年。排除標準：①數據不完整；②溶栓治療；③存在嚴重心肺功能不全不能耐受PCI；④在院期間死亡。篩選出符合標準的病例218例。依據隨訪2年結束時是否發生主要心腦血管事件(MACCE)將分為MACCE組(25例)及無MACCE組(193例)。

1.2方法 該研究經倫理委員會批準，并與納入患者簽署知情同意書。PCI由具有冠脈介入資質的醫師采用Judkin法，每支血管選擇至少3個以上的體位造影，由2名醫師采用國際通用的直徑法對冠脈造影結果分析判斷狹窄程度。冠狀動脈狹窄大于管腔的75%時行支架植入術。急性心肌梗死患者行急診PCI時僅處理罪犯血管。納入的患者均接受正規的抗心絞痛和抗心肌梗死治療，PCI術前服用阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg達負荷劑量，術后應用維持劑量，并應用低分子肝素5 000 IU每日二次抗凝治療5～7 d，如無禁忌均使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB及他汀類藥物。出院醫囑建議患者氯吡格雷服用18個月(每日75 mg)，阿司匹林腸溶片長期服用(每日100 mg)，他汀類藥物常規劑量長期服用，β受體阻滯劑及ACEI/ARB類藥物用藥量因患者具體情況而定。

臨床資料記錄：詳細收集并記錄納入患者的人口學特征，包括性別、年齡；記錄合并的動脈粥樣硬化危險因素，包括高血壓、糖尿病、長期吸煙等；入院時采靜脈血送檢NT-proBNP、肌鈣蛋白、血常規、腎功，入院第二日清晨空腹采靜脈血送檢空腹血糖、血脂并記錄相關數據?；颊叱鲈?年內電話或門診隨訪并記錄服用阿司匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受體阻滯劑藥物情況，記錄有無MACCE事件發生，包括全因死亡、非致死性急性心肌梗死、非致死性腦卒中、再次血運重建。指標判定標準：男性65歲以上(含65歲)者為老年人，女性60歲以上(含60歲)者為老年人；發病至入院時間大于12 h為入院延遲；入院時血壓>140/90 mmHg或<90/60 mmHg為血壓異常；入院時心率>100次/min或<55次/min為心率異常；NT-proBNP>1 000 pg/ml、峰值肌鈣蛋白>10 ng/ml為明顯升高。

2 結 果

2.1患者一般情況 218例患者中男161例(73.9%)，女57例(26.1%)；平均年齡(59.92±10.52)歲。不穩定型心絞痛14例(6.4%)，非ST段抬高型心肌梗死16例(7.4%)，ST段抬高型心肌梗死188例(86.2%)。高血壓50例(22.9%)，糖尿病31例(14.2%)，吸煙134例(61.5%)。冠脈造影提示多支病變143例(65.6%)，BNP明顯升高46例(21.1%)，總膽固醇(TC)升高13例(6.0%)，低密度脂蛋白(LDL)升高54例(24.8%)，高密度脂蛋白(HDL)減低31例(13.8%)，未堅持服用阿司匹林3例(1.4%)，未堅持服用氯吡格雷11例(5.0%)，未堅持服用ACEI/ARB藥物75例(34.4%)，未堅持服用β受體阻滯劑71例(32.6%)。發生MACCE 25例(11.5%)，25例MAACE中死亡14例(56.0%)，再發非致死性急性心肌梗死9例(36.0%)，非致死性腦卒中患者2例(8.0%)。14例死亡患者中5例死于心力衰竭，3例死于出血，1例死于再發急性心肌梗死合并心力衰竭，5例死亡原因不清。

2.2兩組影響患者預后因素的比較 與無MACCE組相比，MACCE組入院時血壓異常、NT-proBNP明顯升高、肌酐升高和空腹血糖升高比較明顯增加。見表1。

表1 兩組影響患者預后因素的比較〔n(%)〕

3 討 論

PCI治療可改善ACS患者住院期間及遠期預后。目前由于國內醫療體制的限制，尚缺乏統一的ACS隨訪體系。

研究表明，對于ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)和非ST抬高ACS(NSTE-ACS)患者，PCI治療可提高生存率，改善遠期預后〔1，2〕。NT-proBNP是心功能評價的重要血清生化標志物，入院時NT-proBNP升高提示患者存在急性或近期加重的慢性心功能不全〔3〕。GUSTO Ⅳ研究提示，糖尿病、NT-proBNP升高、白細胞介素-6升高是NSTE-ACS患者遠期預后差的相關因素〔4〕。Tello-Montoliu等〔5〕研究表明，肌鈣蛋白T、C-反應蛋白和NT-proBNP與NSTE-ACS患者6個月預后相關，兩項以上升高的患者預后較差。慢性腎功能不全(CKD)和糖尿病一樣是冠心病的等危癥之一〔6〕。Rhee等〔7〕研究表明，伴有CKD的ACS患者臨床預后較差。因此，對ACS患者入院后進行腎功能的評價有利于對患者遠期預后的評估。入院空腹血糖升高可能為患者糖尿病或糖耐量異常的表現，也可能為急性期反應性血糖升高。反應性高空腹血糖則表明ACS患者入院時病情相對較重?；A血糖異?；蚍磻钥崭寡巧呔赡芴崾具h期預后較差。有研究表明，入院空腹血糖升高是ACS患者隨訪死亡率增加的獨立預測因素〔8〕。

目前，我國PCI手術量逐年遞增，但規范的術后隨訪卻并不完善。同時，我國的ACS診療指南缺乏中國患者的臨床研究數據，僅可使用國外研究的結果〔9〕。本研究發現的影響ACS患者PCI術后預后的相關因素與國外文獻報道相符，為建立中國患者的臨床數據庫提供了有益的信息。本研究僅為單中心的小樣本研究，隨訪時間也較短，很多觀察指標差異較大，但沒有統計學差異，可能與樣本量不足有關。我們還在繼續擴大樣本量，進行連續地隨訪觀察，期待得到進一步的臨床資料。

4 參考文獻

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