腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石兩種術式的臨床對照研究

李偉　宋巍巍　石傳科　陳壯浩　梁健　陳海生

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除（LC）聯合經膽囊管取石術（LTSE）與腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開取石術（LCH）兩種術式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果。方法：前瞻性收集2010年1月-2016年6月于本院治療的膽囊結石合并膽管結石的患者，將符合入組條件的患者按照手術方式的不同分為LC+LTSE組和LC+LCH組。術后隨訪3～12個月，收集并整理術前、術中及術后臨床資料，進行統計學分析。結果：LC+LTSE組手術時間、術后住院時間及住院費用均顯著優于LCH組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。LC+LTSE組膽漏發生率顯著低于LCH組，差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組的急性胰腺炎、腹腔感染發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。LC+LTSE組膽管狹窄發生率明顯低于LC+LCH組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組結石復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：LC+LTSE是腹腔鏡下治療膽囊結石合并膽總管結石首選手術方式，對無法經膽囊管膽道鏡探查者可考慮LC+LCH方案。

【關鍵詞】 膽道鏡； 膽總管結石； 腹腔鏡經膽囊管取石術； 腹腔鏡膽總管切開取石術

Clinical Control Study of Laparoscopic Combined with Choledochoscopy in the Treatment of Gallbladder Stones Combined with Common Bile Duct Stones/LI Wei，SONG Weiwei，SHI Chuanke，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：0-049

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of laparoscopic cholecystectomy（LC） combined with transcystic stone extraction （LTSE） and LC combined with laparoscopic choledocholithotomy （LCH） in the treatment of gallbladder stones combined with common bile duct stones.Method：We prospectively collected patients with cholecystolithiasis and cholelithiasis treated in our hospital from January 2010 to June 2016，patients eligible for inclusion were divided into LC+LTSE group and LC+LCH group according to different surgical methods，they were followed up for 3-12 months post operation.The clinical data of preoperative，intraoperative and postoperative were collected and analyzed statistically.Result：The operation time，postoperative hospital stay and hospitalization cost in LC+LTSE group were significantly better than those in LCH group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Comparison of calculi clearance rates between the two groups showed no significant difference（P>0.05）.The rate of biliary leakage in LC+LTSE group was significantly lower than that in LCH group，the difference was statistically significant （P<0.05）.However，there were no statistically significant differences in the incidence of acute pancreatitis and abdominal infection between the two groups（P>0.05）.The incidence rate of bile duct stricture in the LC+LTSE group was significantly lower than that in the LC+LCH group，the difference was statistically significant（P<0.05），while the recurrence rate of stones in the two groups was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：LC+LTSE is the preferred surgical method for the treatment of gallbladder stones combined with choledocholithiasis under laparoscopy，the LC+LCH scheme can be considered for those who cannot pass through the gallbladder tube and choledochoscope.

【Key words】 Choledochoscope； Choledocholith； Laparoscopic transcystic stone extraction； Laparoscopic choledocholithotomy

First-authors address：Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.011

膽囊結石合并膽總管結石是臨床上常見的復合型結石，發病率約為18.5%[1]。近年來，隨著各種微創技術的發展，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡等在膽囊結石合并肝外膽管結石的治療中廣泛應用。腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術（LC+LCH）和腹腔鏡膽囊切除+經膽囊管取石術（LC+LTSE）是治療膽囊結石合并膽總管結石常見手術方式，但選擇何種方式尚存爭議。筆者通過前瞻性臨床對照研究，比較這兩種術式在治療膽囊結石合并膽總管結石的優劣，為臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2016年6月于本院治療的膽囊結石合并膽總管結石的患者。納入標準：（1）年齡18～75歲；（2）術前經CT、B超或MRCP（磁共振胰膽管造影）確診。排除標準：（1）合并化膿性膽管炎；（2）膽道鏡或ERCP檢查未發現結石者；（3）妊娠患者；（4）膽道腫瘤；（5）既往上腹部手術病史；（6）ASA（美國麻醉醫師協會）評分>3分；（7）膽囊管、膽總管匯部解剖結構異常。收集一般臨床資料如性別、年齡、臨床表現、實驗室及影像學檢查等。將符合入組標準的患者按手術方式不同分為LC+LTSE組和LC+LCH組。所有患者均同意該項研究并簽署知情同意書。本研究通過了倫理審查委員會的批準。

1.2 手術方法 全麻后消毒鋪巾，建立氣腹，常規四孔法操作。自膽囊頸部開始解剖膽囊三角，解剖出膽囊動脈，Hemolok夾夾閉后離斷。游離膽囊管至膽總管匯入處，顯露膽總管及肝總管。在近膽囊頸處夾閉膽囊管，切除膽囊。后根據分組進行相應操作。LC+LTSE組：將F16號尿管自膽囊管開口插入，進行擴張，后經此口置入5 mm膽道鏡進行取石。較大結石經液電碎石后再用取石網籃取出。多數患者膽囊管較為狹窄需先行擴張。若膽囊管經擴張后仍不能置入膽道鏡，于膽囊管近端沿膽囊管長軸切開膽囊管前壁，插入F16號尿管擴張后再行膽道鏡探查。取盡結石后，膽道鏡探查確認無殘余結石或殘渣、膽總管遠端通暢、Oddi括約肌收縮良好，Hemolok夾夾閉保留側膽囊管。除急性膽囊炎外，不常規放置腹腔引流管，清理腹腔后關閉氣腹。LC+LCH組：經腹壁使用絲線懸吊圓韌帶，向上、側向牽拉膽囊管暴露肝門。于十二指腸上方膽總管縱行切開1.0～2.0 cm，后置入膽道鏡探查取石。較大結石經液電碎石后再用取石網籃取出。取盡后灌洗膽道，置入T管，用4/0 Vicryl線間斷縫合膽總管。經T管灌注鹽水確認無膽汁滲漏后放置腹腔引流管，清理腹腔后關閉氣腹。排除膽漏后于術后48～72 h拔除腹腔引流管。術后5～7 d開始夾閉T管，3～5周膽管造影無異常者拔除T管；發現殘余結石者，行經T管膽道鏡取石，后繼續留置T管3～4周。

1.3 觀察指標 兩組患者手術時間、術后住院時間、住院費用、并發癥（膽漏、膽管狹窄、膽管殘余結石等）。

1.4 術后隨訪 對兩組患者術后3～12個月進行隨訪并常規行B超檢查，發現結石者行MRCP或ERCP檢查、處理。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0進行統計學分析，定量資料采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，定性資料采用字2檢驗或Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 本試驗最初符合入組條件患者共計342例，中途退出7例，中轉開腹手術6例，最終共329例患者納入本研究。LC+LTSE組162例，LC+LCH組167例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術時間、術后住院時間、住院費用比較 LC+LTSE組手術時間、術后住院時間均少于LC+LCH組，住院費用低于LC+LCH組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組結石清除率比較 根據術后臨床癥狀、T管造影、彩超、ERCP或MRCP等檢查確認結石清除率。LC+LTSE組的結石清除率為96.9%（157/162），與LC+LCH組的95.8%（160/167）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。其中LC+LTSE組術后殘留結石者，均經EST治療后治愈；LC+LCH組術后殘留結石者，經T管膽道鏡取石治療后，仍有1例殘留結石。

2.4 兩組術后近期并發癥發生率比較 LC+LTSE組術后膽漏發生率低于LC+LCH組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后腹腔感染、急性胰腺炎發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。急性胰腺炎及膽漏患者通過禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療后痊愈。

2.5 兩組術后遠期并發癥發生率比較 術后1年成功隨訪者共計320例（97.3%），其中LC+LTSE組157例，LC+LCH組163例。兩組結石復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；LC+LSTE組膽管狹窄發生率顯著低于LC+LCH組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見病，近年來隨著膽囊結石發病率的逐漸上升，繼發性肝外膽管結石比例也逐漸增高[2]，隨著微創技術的發展，其治療方式已從傳統的開腹手術轉向微創治療。治療方法主要有腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術（LC+LCBDE）單階段法和術前內鏡下Oddi括約肌切開術+LC（POEST）兩階段法[3]。POEST具有快捷、簡便、創傷小、恢復快、保持膽道完整性及可反復多次取石等特點，結石清除成功率達87%～97%，與LC+LCBDE無顯著性差異，是目前大多數醫生首選方案[4-5]，但其存在如下缺點：患者需2次手術，住院時間長，經濟負擔重；Oddi括約肌切開導致十二指腸結構完整性破壞、功能喪失，術后易出現膽道感染和十二指腸液反流，并可能進一步導致結石復發，復發率達12.6%；對膽管內較大結石（>1 cm）、高位結石、嵌頓結石及充滿型結石治療效果欠佳；可能引起急性胰腺炎、出血、Oddi括約肌狹窄等并發癥，其致病率和死亡率分別為5%～11%和0.77%～1.2%[6-10]。近年來，Oddi括約肌功能的保護逐漸受到重視，許多學者建議嚴格掌握EST手術適應證，對年齡較小者更應慎重[11]。

有研究表明，LC+LCBDE單階段法與POEST兩階段法相比，兩者結石清除率和并發癥發生率相似，但LC+LCBDE單階段法在住院時間、術前準備時間及住院費用更具有優勢[12-15]。LC+LCBDE包括經膽總管（LCH）和經膽囊管（LTSE）兩種途徑[16]。但是，LCH破壞了膽道的完整性和正常生理功能，放置T管不但延長住院時間，還可能引起膽道感染、膽汁性腹膜炎、脫管、拔管后膽漏、膽管狹窄等并發癥，并且患者較長時間內無法恢復正常生活，嚴重影響患者的生活質量。而且腹腔鏡下膽總管切開探查對術者腔鏡技術要求較高，尤其在膽總管較細、膽道變異的病例中，手術難度大、并發癥高，膽漏等并發癥發生率達7%～23.8%[12，17]。相比較，LTSE能充分利用膽囊管這一將被結扎廢用的自然通道，既達到了取石的目的，又最大限度地保持膽管的完整性和正常的生理功能，避免了膽漏、膽管狹窄等并發癥，更加符合微創手術的理念。多數學者認為，經膽囊管是膽管探查最為理想的途徑，不但減輕對膽管的損傷，而且術后恢復快、并發癥少，是治療膽囊結石合并膽管結石首選方案[18-20]。本研究結果示LC+LTSE組手術時間、術后住院時間、住院費用均明顯優于LC+LCH組（P<0.05），與之前研究結果相似。而且LC+LTSE組膽漏、膽管狹窄發生率均顯著低于LC+LCH組，表明LTSE治療膽囊結石合并膽總管結石具有明顯優勢，應作為首選方案。

LTSE對腹腔鏡技術要求較高，操作難點在于膽道鏡能否順利經膽囊管進入膽總管。結合筆者臨床經驗，手術應注意以下幾點：膽囊管狹窄者，可先用與膽道鏡外徑近似的F16號尿管擴張膽囊管，后引導膽道鏡進入膽總管；對于膽囊管脆弱易撕裂或經擴張后仍不能順利進入膽道鏡者，可于膽囊管前壁沿膽囊管縱軸做一小切口，但應避免過度切開導致相應風險，取石后于近膽總管處無張力夾閉膽囊管；結石較大者，可液電碎石后再行取石；手術過程中避免過度探查膽總管下端，以防因刺激十二指腸乳頭造成術后Oddi括約肌水腫導致膽漏。有以下情況時不宜行LTSE：結石較大，無碎石輔助；膽囊管解剖變異；合并肝內膽管多發結石；膽囊管狹窄、脆弱易撕裂。對于因結石因素或解剖因素無法行LTSE者，可選擇LCH。筆者認為術前常規MRCP檢查或術中膽管造影（IOC）可準確提供肝內外膽管解剖、膽管內結石位置、大小、個數等信息，對減少術中膽管損傷、術后膽管殘石、手術方式選擇及順利完成具有重要意義。

總之，與LCH相比，LTSE具有手術時間短、術后住院時間短、住院費用低、膽漏及膽管狹窄發生率低等優點，而且結石清除率與LCH無顯著差異，是治療膽囊結石合并膽總管結石首選方案，對于無法經膽囊管膽道鏡探查時可考慮LCH方案。本研究為單中心前瞻性隨機對照研究，樣本量較小，并缺乏兩種手術的遠期療效，需進行多中心前瞻性隨機對照研究進一步比較兩種手術方式的優劣。

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