經皮導管血栓抽吸術在急性ST抬高型心肌梗死急診PCI術中的臨床應用價值的探討

趙春良

摘要 經皮導管血栓抽吸術在急性ST抬高型心肌梗死急診PCI術中的臨床應用價值依然備受質疑，文章通過分析最近的AT相關報道，結合臨床經驗提出一些問題及解決方法。

關鍵詞 經皮導管血栓抽吸術；急性ST抬高型心肌梗死；PCI術

ST抬高型急性心肌梗死（STCMI）是一種急性心肌缺血性壞死性疾病，其病理基礎主要是在冠脈斑塊損傷的基礎上誘發急性閉塞性血栓。在STEMI治療中急診經皮冠狀動脈介入治療（pPCI）是其中重要的治療方法之一。但是在許多患者中，往往由于“無復流”現象而導致微循環恢復灌注的失敗。由于冠脈遠端的血栓形成是無復流的重要機制之一，因此，冠脈內的血栓抽吸術（AT）在前些年應運而生，并被作為pPCI術中的輔助措施而解決這一問題。

在過去的15年時間，AT技術在眾多臨床研究中得到充分研究，但是其臨床價值仍受到質疑。實際上，在最初的研究報告中術中常規應用AT對于替代終點如pPCI術后心肌血流分級和抬高的ST回落指數的效果是顯著的，另外TAPAS的隨機研究結果表明AT盡管對于臨床終點事件無明顯影響，但是在1年內死亡率是明顯下降的。因此，在2012年歐洲心臟病學會（ESC）公布的STEMI指南中提出“推薦常規應用AT”（Ⅱa級推薦）。

但是，更大規模的TASTE研究結果卻提示常規AT對于急性心肌梗死早期和中期死亡率卻無明顯獲益，這也直接導致在2014年ESC心肌梗死血運重建指南中“常規行AT”的推薦級別降為Ⅱb級。

筆者認為，根據最近的AT相關報道，還有一些問題有待于解決：由于在過去20年時間中STEMI的治療進展迅速，因此在隨機研究中證實任何一種輔助治療能夠減少死亡率是極為困難的。應用現有設備進行AT即使可以影響死亡率，也是極為有限的。還有許多其他因素能夠影響死亡率。在隨機研究中對于所有STEMI患者強制進行常規AT治療，那些血栓負荷重的患者的受益會被那些沒有從AT中受益而出現AT風險的患者而弱化。我們認為在以后的AT研究中應該尤其針對那些血栓負荷重的患者，這樣可以反映出內科醫生在每天的臨床操作中AT主要應用于冠脈造影顯示血栓存在時才會進行AT這一真實情況。即使AT不能夠挽救生命，那么它至少可以挽救心肌。我們認為，目前證據表明AT可以改善心肌成功再灌注這一替代終點，例如STR的增加，心肌灌注血流3級的增加以及遠端栓塞的降低。AT對于那些在pPCI術中從冠脈中抽取大量血栓物質的患者來說受益是顯而易見的；這種相似也存在于應用血栓保護裝置的頸動脈支架術，然而這一臨床受益仍未得到證實。但是對于大部分支持干預的人來說這種應用的需要是不證自明的。無干預是無風險的，AT也不例外。如腦卒中發生的概率顯著增加（0.7%vs0.3%；危險比2.06；95%CI1.13～3.75；P=0.02）。但是如果腦卒中的發生機制是由于血栓栓塞或是在血栓抽吸操作過程中的氣體導致的，那么在30～180d內AT組卒中發生率仍持續升高這一現象就很難解釋了（1.0%vs0.5%；風險比2.08；95%CI1.29～3.35；P=0.002），也許只是概率問題。盡管如此，AT技術的復雜性以及對于操作者技術專業性的要求不應被內科醫生所忽視，特別是在左主干病變、左前降支、回旋支和右冠狀動脈入口處進行AT操作時應尤為注意，因為這些部位的血栓在抽吸導管前進和抽回過程中容易掉入主動脈中。此外，導管在冠脈內退出時也應格外注意。

總之，AT仍是心內科介入醫生在DPCI中處理大量冠脈內血栓所應用的重要技術；如果操作得當，這一技術雖然不能降低死亡率，但是能夠預防遠端栓塞以及心肌的進一步損害，并且在進行抽吸過程中更需要豐富的專業經驗以便將腦栓塞的風險降到最低。