構建區域胸痛協同救治體系

馬懿　石蓓　許官學　趙然尊　王小鵬　曾玲玲　陳靜

摘要 胸痛患者病情嚴重程度相差甚大，如何快速鑒別與處置高危胸痛患者是目前一項重大公共衛生問題，國家胸痛中心成立后提高了胸痛救治能力，并成功獲得國家胸痛示范中心的殊榮，將進一步推動我省對高危胸痛救治的網絡協同發展。

關鍵詞 中國胸痛中心；區域性協同救治體系；急性心肌梗死

經過4年的全國推動，中國目前已有兩百余家醫院獲得國家胸痛中心認證，對我國的心血管疾病救治能力的提高具有相當深遠的意義。我院2016年通過國家胸痛中心認證，一直朝著國家示范胸痛中心的標準扎實邁進。

胸痛診療的主要現狀

胸痛是臨床上患者就診急診科的一種最常見癥狀，約占急診內科就診量的1/4m。從急性冠脈綜合征（ACS）、急性肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤、張力性氣胸等極易導致患者死亡的高危胸痛到肋間神經炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等疾病導致的低中危胸痛，病情嚴重程度相差甚大。因此，首診醫師如何快速甄別、規范流程處置不同風險級別的胸痛是降低高危胸痛患者死亡率、提高診斷準確率、改善預后的重要措施。

我國現階段急性胸痛救治水平不高，主要有以下幾方面的突出問題：①認識胸痛存有缺陷。民眾普遍對急性胸痛的潛在危險認識欠缺，僅不足20%的患者在胸痛發作60min內及時就診，高達60%的患者于胸痛發作后2h或更晚就診，喪失心肌再灌注治療的黃金時間。同時對急性胸痛的相關健康宣教知識接觸較少，有治療指征的ACS患者中近20%不接受再灌注治療，而從入門到溶栓時間（D2N）以及入門到球囊擴張（D2B）時間兩項關鍵指標能達到國際胸痛中心標準的比例僅7%與22%。②缺乏急性胸痛規范診療流程。基層人員未經過系統規范培訓，不熟悉胸痛診療流程，極易造成漏診、誤診，高危胸痛明顯增加了心血管意外事件的發生率。③急性胸痛處理各環節銜接延遲，如院前120系統接診急性胸痛患者后未及時完成心電圖等重要處理，導致院內接診相關重要資料信息缺失；ACS患者有明確的急診介入手術指征，而啟動導管室出現延遲等。“胸痛中心”內涵及發展沿革

“胸痛中心”是通過區域性協同與多學科協作有效整合，對胸痛患者進行快速準確的風險評估、診斷和治療，以減少胸痛漏診與誤診，提高早期診療能力，降低死亡率和致殘率。基本要素為快速診斷、及時治療、降低死亡、避免浪費。迅速準確甄別高危胸痛，依照權威診療指南并結合自身實際情況制定診療流程，顯著提高預后。對于急性心肌梗死患者，胸痛中心建設的目標在于在最短的時間內（再灌注治療）解除患者的高危風險，入門到球囊擴張（D2B）時間與首次醫療接觸（FMC）到球囊擴張（FMC2B）時間<90min。同時逐漸突出FMC在胸痛急救中的重要性。

20世紀80年代美國St.Angle醫院建立全球首家“胸痛中心”，進入21世紀后，對胸痛急救的規范化診療管理，使“胸痛中心”管理模式逐漸從單一的胸痛急救診療擴展到涵蓋有胸痛相關性疾病的一級預防、康養、社區一家庭護理與醫療大數據管理，提供了更為開放、全程、系統的健康指導體系。

中國胸痛中心是在歐美胸痛中心運作體系的經驗積累基礎上，結合我國的實際國情所創立的，并在廣州成立了中國首家雙認證胸痛中心，主要涉及涵蓋緊急醫療服務體系（EMS）的急性胸痛救治體系、數據質控監管與專業化培訓教育，其中流程與數據持續質控改進是建設與認證“胸痛中心”的關鍵與核心。“胸痛中心”的管理經驗正向卒中中心、高危孕產婦/新生兒急救中心、創傷中心延伸。中國胸痛中心認證標準目前分為標準版與基層版兩大板塊。2015年發布《基層版胸痛中心認證標準》，是對標準版最有力的補充與強化。

遵醫附院“國家胸痛示范中心”的發展與建設

自2012年起，我院開設了全天候運轉的心血管專科急救通道，開辟了針對急性心肌梗死救治的新篇章，同時成功獲批，成為國家冠心病介入培訓基地。這不僅培養了本地區許多優秀的心臟病介入人才，并且整體提高了我院對急性心肌梗死的急診搶救水平，縮短了高危ACS病患的再灌注時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。

2014年，我院正式成立了心血管病醫院，主要由心血管內科、心血管外科、麻醉科等核心科室共同組成，同時特聘中國科學院院士、上海中山醫院心內科主任葛均波教授為心血管病醫院的候鳥型學科帶頭人，努力打造貴州省冠心病介入診療醫療質控中心。在提高ACS診療水平的基礎上，針對主動脈夾層動脈瘤、肺動脈栓塞進行了診療流程的系統規范，從而提高主動脈夾層與肺栓塞的診療技術能力，降低這兩種高危胸痛患者的死亡率。

2015年底醫院正式出臺全力支持胸痛中心建設的規劃涵，籌備胸痛中心建設，采用互聯網與微信等信息化平臺，將轄區不同級別的醫療機構整合，建立遠程救治綠色通道，提高胸痛的救治成功率。在胸痛中心成立0.5月余，有十余例心肌梗死患者在國際達標時間窗內獲得再灌注治療等救治，D2B等指標呈現出逐漸縮短的趨勢，最快速的病例達到了25min。2016年我院成功獲得中國胸痛中心認證，成為黔北地區乃至貴州省區域內首家獲得國家“胸痛中心”認證的省級三級甲等醫療機構。

2017年5月由我院主辦的第12屆國家級心血管疾病診療指南解讀學術與研討會上，正式宣布貴州省區域胸痛中心聯盟成立。中國胸痛中心認證工作委員會執行主任委員方唯一教授代表中國胸痛中心總部肯定了遵醫附院胸痛中心通過認證以來的工作成績，對貴州省胸痛中心建設起到了推動作用。胸痛中心建設通過優化各級醫院的急診救治流程，最大程度縮短了高危胸痛救治時間，提高了急性心梗救治成功率。按照國家胸痛中心的評審要求，我院今年12月成功獲得“國家胸痛中心示范基地”的殊榮，這將極大地提高貴州省心血管急危重癥救治綜合實力。“國家胸痛中心示范基地”的規劃與目標

加強協同建設，重在培訓教育：由我院牽頭建立胸痛中心聯盟工作站，對內統一協同管理“胸痛中心”核心科室與其他輔助功能科室，并由院領導任一把手，統籌安排，負責對近期胸痛救治的情況進行質控分析，結合目前存在的問題與具有的優勢，進行總結并提出持續改進方案，設立多項有利于救治水平提升的相關制度，如典型病例分析會制度、聯合例會制度等。對外加大對區域內市縣級醫院一鄉鎮衛生院一社區衛生服務中心的多級鏈網絡平臺管理。定期統一安排胸痛相關知識的培訓計劃，并投入遠程會診平臺系統，便于組織各級醫院胸痛中心負責人員的培訓教育工作。將醫務人員專業性培訓與民眾普及性培訓相結合，擴大各群體對急性胸痛相關知識的了解與普及，提高自我急救意識。

建立優化的診療措施，提高胸痛的診療質量：通過胸痛中心不斷優化診療和服務體驗，開通“24小時、一鍵啟動”等優先服務通道，保證胸痛救治及時性。運用互聯網+醫療方式，中心已建立了“2+1”模式的微信服務群，即設立2個大型網絡醫院群（基層胸痛群）、1個心內急診群。我中心已分設36家重點基層醫院作為分中心，繼續擴大影響力、輻射鄉（村），鎮級醫療服務機構，并逐步推廣到周邊地區。對基層網絡醫院的患者通過實時心電圖傳輸系統，第一時間傳送給聯盟上級醫院專家，一經明確診斷，可通過胸痛診療規范流程，繞過急診和ccu，直接進入固定溶栓場所進行急診溶栓治療或者導管室進行急診介入手術。每個環節均有時間管理記錄并進入云平臺，以便后期分析診療實施的效果，進而完善病例討論、質量分析、持續改進，真正地開辟胸痛高危患者快速、有序、平穩的綠色通道。

加強示范中心與聯盟下級網絡醫院互動，利于雙向轉診：貴州省急性胸痛協同救治網絡體系建設和發展迎來了新的機遇和里程碑，達到了各級醫院進行急性胸痛診治經驗交流和相互學習的目的，也將在更大范圍內實現急危重癥患者的快速診治和轉診，探索雙贏的雙向轉診機制，切合國家醫改分級診療的宏偉目標。此外，胸痛中心示范基地承擔對基層醫師心血管疾病診療規范化培訓的工作，縮短指南與臨床實踐之間的鴻溝，為胸痛中心整體建設和發展提供寶貴經驗，也為廣大心血管病患者提供高效優質的醫療服務奠定堅實基礎。

我院從2016年逐步開展基層胸痛中心網絡聯盟的建設以來，取得了階段性的成績：年PCI1289例次，年急診PCI近500例次，手術量比胸痛中心建立前提高了20%以上。在欠發達的西部地區，交出這樣的成績實屬不易。此外，通過區域性胸痛聯盟的成立，近0.5年時間通過胸痛聯盟網絡轉診高危胸痛患者近200例次，占我院胸痛就診人數的30%，切實提高了胸痛的救治反應能力，同時通過相互雙向轉診協助，加強了基層胸痛中心對高危胸痛患者的甄別與急診處理能力。貴州省國家胸痛中心示范基地的成立將為我省的區域協同救治提供強有力的保障，也為落實國家醫改，實施雙向轉診、分級診療提供了寶貴的經驗。