濾器保護下置管溶栓治療產后下肢深靜脈血栓的護理

田金花　田風玲

摘要 目的：探討濾器保護下置管溶栓治療產后下肢深靜脈血栓（DVT）的護理。方法：在置管溶栓期間要做好溶栓導管的護理，密切監測凝血指標，觀察有無出血傾向，做好患肢的護理，采取有效措施預防肺栓塞等并發癥的發生。結果：經積極的治療護理措施，患者臨床癥狀消失，下肢靜脈造影顯示血管通暢，患者無嚴重并發癥，療效滿意。結論：濾器保護下置管溶栓，具有溶栓效率高、用藥量小、出血風險小、并發癥少等優點。

關鍵詞 下肢靜脈血栓；濾器保護；置管溶栓；護理

下肢深靜脈血栓（DVT）是指血液在下肢深靜脈內不正常地凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈血液回流障礙，表現為患肢的腫脹、疼痛，代償性淺靜脈曲張。急性期如不及時處理，不僅可能發生肺栓塞危及生命，而且發展為血栓形成后綜合征的概率較高，造成患者長期病痛，影響生活和工作能力，嚴重者可以致殘。產后女性是DVT的高發人群。健康成年女性妊娠期發生DVT的風險是非孕期的4～5倍，至產后6周則增長至20倍。許多研究發現，剖宮產又可使DVT的風險再增高2～4倍。在置入腔靜脈濾器后，行下肢深靜脈置管溶栓聯合抗凝治療是DVT主要的治療方法。我院自2014年8月開始，采用腔靜脈濾器保護下經股靜脈置管溶栓術聯合抗凝治療產后急性DVT，經積極的護理干預措施，患者無嚴重并發癥發生，取得了較好療效，現報告如下。

資料與方法

2014年8月-2017年8月收治產后急性DVT患者28例，年齡20～42歲，平均（27±3）歲。發病于產后3～40d內，患者均有下肢腫脹、疼痛。發生于左下肢的靜脈血栓17例，右下肢的靜脈血栓11例。中央型10例，混合型18例。其中剖宮產術后11例，順產17例。行下肢靜脈造影見深靜脈內有充盈缺損，特別有“雙軌征”表現。28例患者均植入下腔靜脈濾器，其中永久性濾器13例，可回收濾器15例。

方法：DVT診斷明確后即給予低分子肝素腹壁皮下注射，每12h1次。置管溶栓時協助患者仰臥于數字減影血管造影床上，在局麻下穿刺健側股靜脈，行下腔靜脈造影，以了解下腔靜脈有無血栓累及及腎靜脈的開口位置，在腎靜脈開口下方1～2cm處置入下腔靜脈濾器，然后經健側股靜脈將直頭多側孔溶栓導管溶栓段置于深靜脈血栓內，經溶栓導管脈沖式推注尿激酶25萬U，妥善固定溶栓導管和鞘管后返回病房，連接注射泵以15～20mL/h的速度經溶栓導管持續泵入尿激酶50萬U/d，行小劑量長時間導管接觸性溶栓治療。術后每1～2d復查1次靜脈造影，根據造影情況調整溶栓導管位置，使其保持在血栓之內。溶栓停止后改口服華法林片，1次，d，連續>0.5年，并根據國際標準化比值（INR）調整華法林服用量，維持INR2～3。15例置入可回收濾器者在術后2～3周均符合下腔靜脈濾器取出指征，全部成功取出濾器，無濾器內血栓形成，無靜脈破裂及濾器移位等。所有患者治療期間均動態監測血常規、出凝血時間。

護理：（1）心理護理：由于擔心疾病的預后、母嬰分離、需要絕對臥床休息等原因，患者常常會出現不同程度的焦慮、緊張、煩躁情緒。護士應加強與患者及家屬的溝通和交流，結合患者不同的心理問題，有針對性地進行心理安慰和疏導，向患者介紹介入手術的目的、方法及既往成功的病例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。可讓家屬用手機拍攝寶寶的照片或視頻給患者觀看以緩解患者對寶寶的思念之情。（2）經導管抗凝溶栓的護理：靜脈置管溶栓時髖關節避免屈曲，妥善固定鞘管和溶栓導管，避免打折、受壓、扭曲、堵塞和牽拉脫出。微量泵連接時要注意區別鞘管和溶栓導管，避免接錯將溶栓藥延長管接在鞘管的側臂上。使用導管溶栓過程中要嚴格無菌操作，防止導管相關性感染的發生。（3）患肢的觀察及護理：DVT急性期患者應絕對臥床休息10～14d。抬高患肢高于心臟水平20～30cm，以促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。密切觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度，觀察患肢腘動脈、足背動脈能否觸及，有無壓迫動脈的情況。每日測量患肢與健肢髕骨上緣15cm和髕骨下緣10cm的周徑并記錄，觀察靜脈回流情況，評估治療效果。鼓勵患者適度進行主動或被動的足背屈伸動作，以促進靜脈血液回流。禁止按摩、擠壓、熱敷患肢，防止血栓脫落。（4）飲食指導：指導患者進食高熱量、高蛋白、低脂肪、高纖維素、易消化的食物，鼓勵患者多食新鮮蔬菜、水果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，保持大便通暢，避免用力排便。行靜脈造影檢查后鼓勵患者多飲水以促進造影劑的排泄。對服用華法林的患者，告知其不可進食菠菜、包心菜、動物肝臟等富含維生素K的食物，以免降低藥效。吸煙者要戒煙。（5）并發癥的觀察及護理：①肺栓塞：是DVT最嚴重的并發癥，應密切觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、面色口唇發紺、休克等肺栓塞表現。若出現上述表現，應立即通知醫生，給予高流量吸氧，心電血壓監護，準備搶救藥品和物品，配合搶救。本組患者無肺栓塞的發生。②出血傾向：置管溶栓、抗凝期間注意觀察穿刺部位有無出血、滲血及皮下血腫形成；有無口腔牙齦出血、皮膚出血點、血尿、便血、咯血、痰中帶血等；剖宮產者注意手術切口有無出血、滲血；有無產后惡露不凈或晚期產后出血的發生。每天遵醫囑監測凝血機制，根據凝血結果調整溶栓、抗凝藥的劑量。本組2例患者在溶栓過程中出現穿刺部位少量滲血，及時給予局部壓迫、調整溶栓藥的劑量后滲血逐漸停止。（6）出院指導：指導患者進食低脂肪、富含纖維素飲食，多食新鮮蔬菜、水果，禁煙。口服華法林時避免進食菠菜、卷心菜、動物肝臟等，以免降低藥效，日常生活中注意多飲水。進行適當的體育鍛煉，如散步，不可長時間保持同一姿勢，如長時間站立、坐位、雙腿交叉等，避免穿緊身褲，臥床休息時盡量抬高患肢，以促進靜脈回流，出院后堅持穿彈力襪3～6個月，做好彈力襪的保養。告知患者遵醫囑按時服用抗凝藥的重要意義，定期復查，監測凝血功能，服用抗凝藥期間觀察有無牙齦出血、血尿、黑便、皮下瘀斑及出血點等，注意月經量有無增加，如有異常及時就診。

結果

28例患者經濾器保護下靜脈置管溶栓聯合抗凝治療，住院10d內下肢腫脹疼痛逐漸消退，3周內行下肢深靜脈造影示血栓完全溶解，血流恢復通暢，均未發生肺栓塞。15例置入可回收濾器者在術后2～3周均符合下腔靜脈濾器取出指征，采用12F長鞘加15mm鵝頸抓捕器均一次性抓捕成功，全部成功取出濾器，取出術前行下腔靜脈造影顯示2例患者濾器內捕捉到直徑5mm的游離血栓，下腔靜脈造影未見血管壁穿孔及破裂征象。所有患者隨訪期間（4～24個月）未發生肺栓塞及血栓形成后綜合征。

討論

急性DVT是產后女性的常見病，給患者造成沉重的經濟和精神負擔。濾器保護下置管溶栓可將導管溶栓段直接放在血栓形成段血管，利用微量泵將溶栓藥物直接注入血栓形成處，具有溶栓效率高、用藥量小、出血風險小、并發癥少等優點，目前已成為急性DVT患者主要的治療方法。在診療過程中，護士應加強監護，嚴密觀察病情變化，針對患者可能出現的護理問題進行規范、有效的護理干預，及早發現異常，及時處理，可有效預防或減少并發癥的發生，提高診療效果，保證患者安全。