腹腔鏡手術患者術中保溫護理的應用效果及預后分析

王艷華

【摘要】 目的：研究探討加速康復外科護理對腹腔鏡胃癌根治術后患者胃腸功能恢復的影響。方法：選擇2017年1月-2018年1月筆者所在醫院行腹腔鏡胃癌根治術患者100例，隨機分為兩組，各50例，對照組采用一般護理，觀察組采取加速康復護理措施進行護理干預，比較兩組患者胃腸功能恢復相關指標，并統計并發癥發生例數。結果：在首次進食時間、住院時間、下床活動時間、肛門排氣時間方面，護理后兩組對比差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組并發癥發生例數僅2例，較對照組明顯要少，組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對于胃癌根治術術后患者實施加速康復外科護理可有效促進胃腸道功能的恢復，從而縮短患者術后首次進食、下床活動和肛門排氣時間，減少術后并發癥的發生，促進患者早日康復，值得在今后的護理中廣泛應用。

【關鍵詞】 加速康復外科； 護理； 腹腔鏡； 胃癌癥術； 胃腸功能恢復

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.045 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）25-00-03

1997年，丹麥學者Kehlet等[1]首次提出了加速康復外科的概念，也稱為術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS），這一理念以實現患者的快速康復為目的，依據循證醫學在圍手術期通過采取一系列的有效措施來達到快速康復效果，同時緩解患者圍術期心理、生理應激反應，降低并發癥發生率[2]。胃癌是臨床常見且發病率、致死率居各種惡性腫瘤首位的疾病，源起胃黏膜上皮，多發于50歲以上的男性群體中。胃癌目前仍以根治手術為主要的臨床治療方案，該手術也能依靠腹腔鏡來完成。ERAS護理理念在我國的應用已有12年的初步經驗，近幾年越來越受到外科醫護工作者的重視，并且已廣泛用于諸多方面的手術治療[3]。本研究對實施腹腔鏡胃癌根治術患者進行ERAS護理干預，探討ERAS護理對患者胃腸功能恢復的促進作用，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將福建省某三甲醫院行腹腔鏡胃癌根治術患者100例納入本次研究，選定時間為2017年1月-2018年1月，將患者隨機分為對照組及觀察組，各50例。納入標準：（1）經病理證實均為胃癌患者，均行腹腔鏡手術治療；（2）能通過文字或語言進行溝通。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎功能不全、血液疾病及合并其他惡性腫瘤患者；（2）因病情需要改為傳統開腹手術或取消手術；（3）有遠處轉移，術前曾進行放化療治療者，全身營養狀態差者，拒絕參與研究者。對照組男27例，女23例，年齡32～75歲，平均（59.73±3.11）歲；觀察組男28例，女22例，年齡33～72歲，平均（60.12±3.25）歲。經對比對照組與觀察組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可進行臨床對照。納入的100例患者或其家屬對本研究均知情同意，該研究已經倫理委員會批準通過。

1.2 方法

兩組患者均在全麻下完成手術，術后常規給予抗炎、營養、維持水、電解質平衡等用藥護理。對照組采用傳統圍手術期護理，即在術前對患者進行術前宣教及指導，術后指導患者臥床休息及康復訓練，并指導患者在肛門排氣、腸蠕動功能恢復后方可進食。觀察組是在對照組的基礎上，采取加速康復護理措施對患者實行圍手術期護理干預，具體如下。

1.2.1 術前采取的措施 術前患者常有緊張、焦慮和恐懼等不良心理，護理人員應及時進行心理疏導，采取口頭、書面或視頻的宣教形式。告知患者和家屬疾病相關知識，微創手術的優點，進行ERAS相關健康教育，了解相關措施，增加患者對疾病和治療的正確認知，增強依從性。術前半小時靜脈給予預防性應用抗生素，不進行腸道準備。給予患者碳水化合物，在術前10 h口服10%葡萄糖溶液800 ml，術前2 h≤400 ml，麻醉開始前6 h以內，不能進食固體食物。可以增加患者的手術耐受性。ERAS提倡減少術前禁食與禁飲時間，有研究表明縮短術前禁食時間有利于減少術后胰島素對抗，減少饑餓、口渴和焦慮等不適感[4]。

1.2.2 術中采取的措施 手術室的溫度調節在22 ℃～25 ℃為宜，濕度在50%～60%。保持患者溫度適中，維持在37%。術中可采取全麻、區域阻滯等方式，適當限制輸液，不常規放置胃管和腹腔引流管，且置胃管患者也在術后24 h內拔除，在一定程度上能減輕插管給患者帶來的不適，而且也為術后早期下床活動奠定基礎。常規放置尿管，患者術后清醒后將尿管拔除。ERAS以減少不必要的刺激、避免不必要的操作損傷為前提，使患者生理和心理應激反應降到最低、圍手術期痛苦及風險降至最低[5]。

1.2.3 術后采取的措施 遵循加速康復外科理念。（1）術后切口鎮痛。充分鎮痛是早期下床活動的前提保障。可以有效減少應激，使患者獲得更好的睡眠和休息，為術后早期下床活動提供了有利條件，有利于患者康復，因此術后采用多模式鎮痛管理。靜脈自控式鎮痛泵（PCA）聯合口服非甾體類抗炎藥，減少阿片類止痛藥。護士指導患者正確使用PCA，自我掌控鎮痛的最佳按鍵時間，自我緩解疼痛。體位上：可在術后血壓平穩后協助患者采取低坡半臥位以減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，促進切口愈合，也可清除胃腸道內的積氣積液，避免患者產生腹脹，影響預后。（2）早期進食流質。為患者制定針對性的飲食計劃，告知患者合理飲食對于病情恢復的重要性。麻醉蘇醒后給予咀嚼口香糖，刺激唾液分泌，術后6 h少量飲水，12 h進1/4～1/3流質如米湯等，如無惡心、嘔吐等不適，第二天進半量流質飲食，50～60 ml/次；第三天進全量流質，每次100 ml左右，并逐漸加量，直至恢復正常飲食。早期進流質飲食可以刺激腸蠕動，減輕胃腸脹氣。食物應溫、軟、易消化，忌辛辣刺激易產氣之品，多吃一些高蛋白、富含纖維素的食物，如新鮮的蔬菜和水果等，以促進腸蠕動功能的恢復。（3）指導并協助早期下床活動。術后應制訂早期下床活動方案，告知患者早日下床活動的優點。微創技術（腹腔鏡）因腹部僅有幾個0.5～ 1.0 cm的切口，疼痛遠較傳統腹部大切口為輕，利于患者早日起床活動[6]。術后麻醉清醒、血壓平穩后協助患者取半臥位，定時翻身拍背。在術后8 h，指導患者在床上進行肢體功能的訓練，如踢腿運動、抬臀運動，3次/d，10～20下/次。為其進行腹部按摩，按摩的時候注意手指并攏，以臍部為中心，順時針進行按摩，注意避開切口，同時注意保暖，每天按摩3次，10 min/次。術后12～18 h鼓勵并協助患者坐起輕微活動，坐位的時候要注意穩住肩臂一側，用肘關節進行支撐，下肢下垂。術后18～24 h協助患者床邊活動。站立的時候注意用手輕輕地壓住切口，深呼吸；走動的時候可扶住兩邊床欄，緩慢行走。術后24～36 h協助病室內活動。術后48 h協助室外走廊短距離行走，進行日常生活活動。采取循序漸進的方式，逐漸延長患者活動量及時間，以不感到疲勞為宜。早期離床活動，不僅對體力恢復有益，而且可促進腸蠕動功能恢復，預防術后腸粘連等并發癥的發生。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者胃腸功能恢復相關指標（首次進食時間、肛門排氣時間）水平；（2）術后并發癥發生率：感染、吻合口瘺、腹脹；（3）下床活動時間、住院時間。

1.4 統計學分析

分析工具選擇SPSS 19.0軟件，胃腸功能恢復相關指標及住院、下床活動時間等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，并發癥發生情況等計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院相關指標比較

在首次進食時間、住院時間、下床活動時間、肛門排氣時間方面，觀察組均較對照組短，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者發生并發癥發生情況比較

觀察組中發生并發癥者共2例，較對照組的8例明顯少，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 ERAS對胃腸功能恢復的影響及原因分析

ERAS與微創外科是引領現代外科發展的兩個重要方向。腹腔鏡手術具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快的特，可以降低外科手術導致的應激反應和并發癥；而ERAS主要強調在圍手術期綜合應用各項已證實有效的措施，以減少手術應激反應、降低并發癥發生率。兩者的共同目標均是使患者快速康復，因此將腹腔鏡技術與ERAS護理結合，可發揮更大的效能。

ERAS的核心機制是腸功能的快速康復[7-8]。與傳統手術相比，ERAS理念的圍手術期處理措施有較大改善，RAS護理通過術前個性化心理護理和健康宣教，有針對性地和患者、家屬溝通，緩解了患者的恐懼和焦慮情緒，降低了應激反應，有效促進了患者術后的康復。（1）縮短術前禁食時間。傳統手術要求：腹部擇期手術患者于術前12 h禁食、4 h禁飲，避免麻醉時發生嘔吐、誤吸，但近年有研究表明，絕大部分需手術的患者，術前進食清流質直至麻醉前2 h都是安全的，且術前2 h口服碳水化合物可減少患者術前低血糖及饑渴狀態，有利于縮短術后腸功能恢復時間[9]。（2）本研究通過實施ERAS，不予常規放置鼻胃管、腹腔引流管和導尿管，即使術中要求必須置管，術后也及早拔除，有利于患者盡早下床活動，與傳統的胃腸道手術要求不同。而且有研究證實，腹部擇期手術無需常規使用鼻胃管減壓引流[10]。（3）本研究通過有效鎮痛，降低手術引起的應激反應，增加舒適度，有助于患者術后早期下床活動，促進胃腸道功能的恢復，縮短術后肛門排氣時間。使患者術后快速康復。本次試驗的結果顯示，觀察組采取ERAS護理后，患者的肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間都比對照組的要短，兩組比較，有統計學意義（P<0.05）。

3.2 ERAS對術后并發癥的影響及原因分析

加速康復外科理念的實施始終以循證醫學和多學科合作為基礎，其目的同時兼顧患者的快速康復及基礎疾病、圍術期并發癥的控制[11]。ERAS是個不斷優化的過程，要結合每個患者病情的具體情況制定干預方案，其對傳統的圍手術期處理理念是一種挑戰。術前不常規放置胃管，可減少術后咽喉炎和肺部感染的發生。ERAS通過采取一系列措施降低患者圍手術期的生理和心理的創傷應激，減少炎性因子的釋放，減輕體內的炎癥反應[12]。ERAS改變傳統護理模式中圍術期護理、麻醉學、疼痛控制等的分離狀態，術式盡量采用微創，減少患者的術中損傷與應急。本研究對照組并發癥的發生率為26.7%，觀察組并發癥的發生率為6.7%。

3.3 ERAS對外科臨床護理服務質量的影響分析

ERAS護理是外科臨床的一種新型護理模式，堅持“以患者為中心”的原則，注重整體護理及團隊合作，有利于護理服務質量的提高，彌補傳統護理模式的不足。ERAS理念的應用，使護理模式得到了更新，對外科護理工作的每一個環節也制訂了更高的質量標準與要求，通過加強醫護、醫患、護患的溝通，有利于營造和諧的治療、護理、康復環境，調動患者和家屬主動參與治療的積極性，發揮外科護士的主觀能動性，提高了對詢證護理的認識，便于及時發現問題、解決問題，有效預防不良反應和并發癥的發生，提高了護理質量，也提升了患者對護理工作的滿意度。本研究通過采取ERAS護理為胃癌根治術患者有計劃、有目標地進行圍術期護理干預，在幫助患者術后胃腸功能恢復的同時，也緩解了患者圍術期的心理生理應激反應，控制并發癥的發生，進而促進患者預后改善，使患者能夠盡早出院，同時也節省了住院開支，保證了ERAS的護理效果。

綜上所述，ERAS理念運用于腹腔鏡胃癌根治術圍手術期是安全有效的，采取加速康復護理措施進行干預，能夠縮短患者術后首次進食時間、肛門排氣時間，實現術后胃腸功能的早日恢復，并能降低并發癥發生率，有利于患者預后的改善，值得在今后的護理中應用。

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（收稿日期：2018-07-05）