中西醫治療小兒支氣管哮喘的進展研究

黃名震

【摘要】 支氣管哮喘屬于兒科常見病之一，具有發病急、病程長、易反復、遷延不愈等特點，給小兒的健康與成長發育質量帶來了嚴重的影響。近年來，隨著醫療技術與藥學研究的不斷深入，臨床對于小兒支氣管哮喘中西醫發病機制研究與藥學實踐也有了一定的進展。本研究通過對小兒支氣管哮喘的中西醫發病機制進行分析，總結現階段的治療進展，以期為完善臨床診療方案提供有效的參考依據。

【關鍵詞】 小兒； 支氣管哮喘； 治療進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）25-0-03

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為主要特征的異質性疾病，臨床表現為咳嗽、胸悶、氣促、喘息等呼吸道癥狀，并可伴有可逆性呼吸氣流受限，且隨著時間延長呼吸癥狀與強度也不斷變化[1]。哮喘可見于任何年齡段，但多發于兒童群體，具有病程長、易反復、遷延不愈等特點，給小兒的健康與成長發育質量帶來了嚴重的影響，現已成為全球性公共衛生問題。近年來，臨床對于小兒支氣管哮喘的中西醫研究與藥學實踐有了一定的進展，且用于小兒支氣管哮喘的治療藥物種類也越來越多[2]。本研究通過對小兒支氣管哮喘的發病機制進行分析，總結現階段的治療進展，以期為完善臨床診療方案提供有效的參考依據。

1 中西醫發病機制

1.1 中醫發病機制

中醫學認為，支氣管哮喘屬于哮證的范疇，普遍認為與氣機升降出納失常，致使肺氣失宣、失納、失降而發病。然而，部分中醫研究對哮證發病機制提出了其他理論：（1）“多臟關聯”論，認為哮證反復復發、久治難愈，而久病多瘀、久病必虛、久病及腎；腎為痰瘀之根，脾為痰瘀之源，肺為痰瘀之器[3]。小兒哮證主要源于腎、肺與脾先天不足、致痰氣搏結、痰飲內生所致，所以應從腎、脾、肺三臟與論治[4]。（2）“痰瘀互阻、肺失疏降”論，認為哮證是由瘀、痰等多因素聯合所致[5]。（3）“風邪為患”論，認為風致外邪引發哮證之先，且起病急，病情變化快，具有“數變”而“動”的特點 ，所以除痰瘀外，風不僅為“六淫”之首，且是哮證的重要發病因素[6]。

1.2 西醫發病機制

小兒支氣管哮喘是一種多因素共同作用下的復雜疾病，其病機尚未完全明確，普遍認為與以下4個方面有關：（1）通過支氣管肺泡灌洗與纖維支氣管鏡技術對哮喘患者進行活檢，結果發現其氣道組織可見程度不一的炎癥改變[7]。（2）無呼吸系統疾病者，其支氣管平滑肌主要受交感神經副交感神經所支配，并在大腦-下丘腦-垂體的調控下維持動態穩定性。然而，支氣管哮喘患兒的副交感神經張力與α腎上腺素神經活動明顯增強，且抑制了β腎上腺素能神經功能，導致氣道反應性亢進，最終誘發支氣管哮喘[8]。（3）IgE與Ⅰ型變態反應合成紊亂抗原并進至機體后，并在B淋巴細胞上發揮作用，成為漿細胞并形成IgE，附著于細胞膜上的IgE可使機體發生過敏反應。若抗原進一步進至致敏機體，可結合于IgE，繼而釋放出5-羥色胺、慢反應物質、前列腺素、組織胺等化學介質，而此類化學介質則介導平滑肌痙攣、毛細血管擴張等，造成支氣管哮喘。（4）哮喘患兒普遍存在氣道高反應性特征，這種高反應性主要與氣道炎性密切相關[9]。此外，有研究發現，氣道對于組胺、乙酰膽堿的反應性與哮喘患兒病情的嚴重度呈正相關性[10]。

2 中醫中藥治療方法

目前，中醫中藥治療小兒哮證的方法主要包括內治、外治與內外兼治法，具體如下。

2.1 外治法

外治法主要包括敷貼、針灸等療法。有研究利用三棱針針刺支氣管患兒四縫穴，還有針刺肺俞、足三里、血海、豐降等穴均取得了顯著的療效[11]。敷貼療法則避免了針刺的疼痛感，且無湯劑的苦澀口感，將中醫碾沫調為糊狀，外敷于患兒穴位，不僅療效顯著，且提高了治療依從性。

2.2 內治法

內治是以辨證方式給予中藥湯劑治療。有研究發現，對于寒性哮喘可采用化痰法，可以快速改善患兒的臨床癥狀[12]。方劑中包括灸麻黃、細辛、白前、蘇子、杏體、五味子、射干 、灸冬花、干姜、甘草、旋覆花等；緩解期哮喘則應以調理肺脾腎三臟的治本法治療，可選用桂龍咳喘寧方，方中包括貝母、生姜、冬蟲草、甘草、龍骨、杏仁、蛤蚧、龍骨、半夏等，具有補肺、健脾、益腎、祛痰、平喘等功效。同時，納法中補腎納可用人參蛤蚧散加減。肺氣虛者加五味子、玉屏風散、紫菀、五味子；腎氣虛者加淫羊藿、胡桃肉、肉蓯蓉；陰虛者加麥門冬、熟地黃、五味子。此外，溫宣常用麻黃湯合小青龍湯加減治療，清宣以麻杏石甘湯加味，祛宣常以荊芥、防風、細辛、白芷、木蝴蝶、蟬蛻、蒼耳子、薄荷等。降法則是采用理氣降逆蘇子降氣湯治療。小兒支氣管哮喘的中藥治療方劑還包括祛風除痰治哮湯、銀龍凌霄湯、培土生金湯、天膽喘靈湯等，均具有獨特的藥效。學者鄒小衛等[13]對60例哮證患兒應用了肅肺平肝養陰湯治療，且認為在常規西藥的基礎上聯合中藥可以有效改善患兒癥狀的持續時間，提高免疫功能。肅肺平肝養陰湯中紫菀消痰止咳、潤肺下氣，百部潤肺止咳，半夏降逆止嘔、化痰和胃，麥冬養陰潤肺，白芍斂陰平肝，北沙參潤肺止咳、清陰潤肺，川貝母清熱潤肺、止咳化痰，僵蠶祛風定驚、化痰散結，蟬蛻疏散風熱，地龍平喘、平肝，全方共奏平肝養陰、清熱潤肺的功效。

2.3 內外兼治法

內外兼治法是將中藥湯劑與敷貼、針刺聯合應用，雙管齊下，標本同治，以便保證整體治療效果。其他中醫治療方案還包括推拿、按摩等，其中推拿分期治療哮證清肺平肝、逆運八卦，分推膻中，揉肺俞，按弦走搓摩，熱哮加退六腑，寒哮加揉外勞。緩解期揉二馬，清脾經，補肺。學者田福玲等[14]利用傳統推拿手法并與霧化相結合的治療小兒哮喘，結果顯示該方法可以有效改善小兒的哮喘癥狀，調節肥大細胞Toll樣受體。學者李旗等[15]對比了常規西藥與西藥聯合小兒推拿治療哮喘的效果，結果提示聯合組的治療效果顯著優于單純西藥組，且認為聯合治療方案可以快速糾正患兒的臨床癥狀。

3 西醫治療方法

目前，西藥治療小兒支氣管哮喘主要根據疾病的發作情況與嚴重度來選擇藥物用量，常見的藥物種類有茶堿類藥物、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑、β2腎上腺素受體激動劑與抗膽堿藥等。

3.1 茶堿類藥物

茶堿類藥物屬于臨床最為常見的平喘藥物，其主要機制包括：抑制神經肽與磷酸二酯酶的釋放，繼而發揮抗炎作用；通過抑制PDE來舒張支氣管；提高隔肌的收縮力，特別對無力收縮的膈肌效果更為明顯，可以進一步調節患兒的呼吸功能[15-16]。茶堿作為嘌呤受體阻滯劑，可以與腺嘌呤等物質進行對抗。目前，茶堿類藥物與相關衍生物高達300多種，臨床常見的有氨茶堿、茶堿緩釋片與控釋片、定喘止咳片等[17]。通常情況下，輕度哮喘患兒不主張采用茶堿類藥物治療，而對于中度與重度患兒則可以與糖皮質激素、β2腎上腺素受體激動劑等聯合治療。

3.2 糖皮質激素

糖皮質激素是治療小兒支氣管哮喘的主要抗炎藥物，其作用機制包括：糖皮質激素可以抑制嗜酸性粒細胞活化；阻斷了花生四烯酸的釋放途徑，繼而抑制白三烯與前列腺素的生成；抑制細胞因子合成；降低微血管通透性，減少腺體分泌量[18]；聯合β2激動劑可以有效增強支氣管舒張功效，并減少耐藥性；其抗炎功效可以進一步改善氣道高反應特征。目前，臨床常見的吸入用糖皮質激素有布地奈德、丙酸氟替卡松、可必特等[19]。

3.3 白三烯受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑是一種新型的抑炎藥物，其通過競爭性結合于半胱氨酰白三烯而抑制LTs4等LTs活性，繼而緩解嗜酸性粒細胞與T細胞的浸潤作用，并阻斷了過氧化物與組胺的產生途徑，具有調節血管通透性、改善氣道痙攣等多重功效。此外，白三烯受體拮抗劑還可以緩解支氣管哮喘患兒氣道的高反應性特征，抗炎活性極強，現主要用于預防哮喘與緩解期治療。學者胡婷等[20]對110例哮喘患兒分別應用了常規治療與常規治療聯合白三烯受體拮抗劑順爾寧治療，結果顯示加用白三烯受體拮抗劑能夠顯著加快臨床癥狀的消失速度，降低疾病復發率。

3.4 β2腎上腺素受體激動劑

現階段，臨床主張吸入糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑治療哮喘，二者均具有協同的平喘與抗炎作用，可以獲得相當于加倍劑量吸入類糖皮質激素的療效，不僅提高了患兒的治療依從性，同時也降低了糖皮質激素過量所致的不良反應，特別適用于中重度哮喘患兒的長期治療。β2腎上腺素受體激動劑主要包括非選擇性受體激動劑；選擇性β2受體激動劑，例如：特布他林、沙丁胺醇等；選擇性心臟β1受體激動劑，例如：多巴酚丁胺等。

3.5 抗膽堿藥

抗膽堿藥是抑制遞質乙酰膽堿與其受體結合的藥物，具有松弛氣道平滑肌，降低迷走神經興奮性的作用。同時，此類藥物還可以降低患兒痰液的分泌量，適用于夜間咳嗽與痰多者。然而，部分研究發現，相較于β2受體激動劑與糖皮質激素，抗膽堿藥的治療效果略差[21]。也有研究指出，新型長效型抗膽堿藥，例如異丙托溴銨等，可以選擇性結合M1或M3受體，并避免阻斷M2受體，對氣道的擴張效果十分顯著[22]。學者郭發倫[23]對291例喘息支氣管炎患兒應用了常規治療（止咳、抗感染、平喘、化痰等）、糖皮質激素、白三烯受體拮抗治療，并在此基礎上另選擇291例患兒聯合抗膽堿藥物山莨菪堿治療，結果顯示后者療效與恢復速度均優于前者。

4 總結與展望

目前，小兒支氣管哮喘的治療方案日漸完善，但仍存在一些問題，對于治療前的展望可從以下幾方面著手：（1）中醫治療小兒支氣管哮喘仍缺少公認的標準，以及快速糾正哮喘發作的中藥或中成藥，這在一定程度上限制了臨床應用效果[24]。然而，中醫對小兒支氣管哮喘療效較佳，且不良反應少，所以臨床應充分利用中醫優勢，辨證論治，探尋更為理想的中醫治療方案。同時，中西醫聯合治療小兒支氣管哮喘能夠相互補充，增強療效，減少藥物副作用，也是哮喘病治療的必然趨勢[25]。（2）目前，西醫治療小兒支氣管哮喘已有完善且系統的方案，但對于長期選擇糖皮質激素、支氣管擴張藥、免疫抑制劑治療的患兒，雖然其癥狀得到了改善，但藥物毒副作用卻十分明顯[26]。因此，小兒支氣管哮喘的西醫治療方案應朝著有效、安全、副作用低的研究道路前行。

總之，臨床對于小兒支氣管哮喘的治療已取得了一定的進展，但從現狀來看仍缺少根治性方案，僅能在積極控制癥狀的同時，給予患兒營養、保暖、避免接觸過敏原等支持，以便降低疾病發作頻次。隨著醫療技術與藥學研究的不斷深入，相信小兒支氣管哮喘的治療方案會取得新的進展，為患兒的成長發育做好保障。

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（收稿日期：2018-04-02）