苯磺酸左旋氨氯地平不同給藥時間治療老年高血壓患者餐后低血壓的效果

李 靜 李 莉 李 勛 劉學員

(解放軍第924醫院干部病房，廣西 桂林 541002)

餐后低血壓(PPH)指進餐后2 h內收縮壓較餐前下降超過20 mmHg；或餐前收縮壓超過100 mmHg，餐后收縮壓小于90 mmHg；或雖收縮壓下降幅度未達上述標準，但出現心腦缺血的癥狀如：乏力、暈厥、心絞痛等〔1〕。PPH多見于老年人，在合并高血壓的老年患者中尤甚。國內外資料顯示：約70%的老年高血壓患者合并PPH，且隨著對PPH的重視，其臨床檢出率正逐年升高〔2，3〕。既往研究表明：PPH發生是心腦血管疾病和死亡的獨立危險因素，其低血壓導致的暈厥、跌倒增加了老年人心腦血管事件的發生，進而導致死亡〔4，5〕。然而高血壓合并PPH增加了高血壓治療的難度，一方面：高血壓患者將從降壓治療中獲得減輕靶器官損害的收益，但降壓治療導致的血壓下降則會加重PPH。如何均衡高血壓所致的靶器官損傷及低血壓所致的器官灌注不足是目前老年高血壓合并PPH治療中面臨的巨大挑戰。本文分析苯磺酸左旋氨氯地平不同給藥時間對老年高血壓患者PPH的療效。

1 資料和方法

1.1研究對象 2013年2月至2016年2月解放軍第924醫院干部病房就診并符合以下要求的高血壓患者：(1)根據中國高血壓防治指南中標準診斷為高血壓〔6〕；(2)年齡≥65歲。(3)餐后2 h內收縮壓較餐前下降超過20 mmHg；或餐前收縮壓超過100 mmHg，餐后收縮壓小于90 mmHg；排除標準：(1)各類繼發性高血壓，如：腎源性高血壓、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等；(2)合并嚴重心、腦、肝、腎疾病和控制不佳的糖尿病；(3)近半年內有心肌梗死和腦卒中病史者；(4)苯磺酸左旋氨氯地平過敏或耐受性不佳患者；(5)理解能力差、語言交流不暢、配合情況差的患者。患者均簽署知情同意書，符合醫學倫理學規定。

1.2研究方法 患者按隨機數表法分為對照組和治療組，每組100例。經過14 d安慰劑洗脫后入組治療，患者均予以苯磺酸左旋氨氯地平〔施慧達藥業集團(吉林)有限公司〕5 mg，1次/d口服治療，對照組于晨起7∶00立即服藥，治療組在早餐完成2 h后(10∶00)服藥，持續治療8 w。入選患者于篩選日和治療8 w后復診日入院治療：(1)進食標準餐，且固定用餐時間：早餐7∶30、中餐12∶00、晚餐18∶00，并于15 min內完成用餐。使用北京世紀今科MIC-12H十二導動態心電血壓儀，對患者進行24 h血壓監測，檢測3餐進餐前15 min，進餐時，餐后2 h內血壓，其中餐后2 h內血壓設定為每隔15 min檢測一次。進餐前15 min和進餐時血壓的平均值為餐前血壓，以餐后2 h內測定血壓最低值作為餐后血壓值。其余時間白晝每30 min自動測壓一次，夜晝每60 min測壓一次。白晝時間設定為6∶00～22∶00，夜晝時間設定為22∶00至次日晨6∶00。

1.3觀察指標 比較兩組治療前后24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、餐后血壓下降值的變化情況。比較治療前后PPH發生情況及治療效果。療效判定為：餐后2 h內收縮壓(或舒張壓)下降較餐前≤20 mmHg；或者，餐前收縮壓≥100 mmHg，餐后收縮壓≥90 mmHg，認為有效〔7〕。其中有效率=好轉人數/發病人數，新增發病率=新增發病人數/(組例數-發病人數)，總體有效率=(好轉人數-新發病人數)/組例數。記錄兩組治療過程中不良反應發生情況及血脂、血糖、肝腎功能變化情況。若實驗過程中出現嚴重并發癥如腦卒中、心肌梗死等，則予以相應治療，并退出研究。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和多變量Logistic回歸(Enter法)分析。

2 結 果

2.1入組情況 符合納入標準257例，其中對照組120例，治療組137例。24例治療過程中出現腦卒中、心肌梗死等嚴重心腦血管意外而退出研究，其中對照組17例，治療組7例。兩組嚴重心腦血管意外發生情況差異有統計學意義(14.2%vs 5.1%，P=0.013)。未按要求服藥退出研究33例，其中對照組3例，治療組30例，兩組差異有統計學意義(2.5%vs 21.9%，P<0.05)。

2.2兩組一般情況比較 兩組年齡、性別、入院時24 h平均收縮壓、平均舒張壓、餐后血壓下降值、高血壓病程、合并血脂異常、糖尿病差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后血壓的變化 兩組治療前24 h平均收縮壓、平均舒張壓、三餐后血壓下降幅度無顯著差異(P>0.05)。治療8 w后24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、餐后血壓下降幅度較治療前均顯著下降(P<0.05)。治療8 w后，治療組早餐后血壓下降幅度明顯低于對照組(P<0.05)；中餐及晚餐后血壓下降幅度兩組無統計學差異(P>0.05)，見表2。

2.4兩組治療前后PPH發生比較 200例合并PPH的老年高血壓患者中，133例(66.5%)PPH發生于早餐后，38例(19.0%)發生于中餐后，29例(14.5%)發生于晚餐后；兩組治療前，無論是早餐、中餐抑或是晚餐PPH發生比例差異無統計學意義(P>0.05)。8 w治療后，治療組早餐PPH好轉率明顯高于對照組(P<0.05)，且早餐PPH新增發病率明顯低于對照組(P<0.05)。兩組中餐和晚餐PPH均有所好轉，但無統計學差異(P>0.05)。見表3。對照組治療后總體有效率(18.0%)明顯低于治療組(35.0%，P<0.05)。

表1 兩組治療前一般情況比較

表2 兩組治療前后血壓的變化

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

表3 兩組治療前后PPH發生情況〔n(%),n=100〕

與對照組比較：1)P<0.05

2.5兩組不良反應情況 兩組治療前后血糖、血脂、肝、腎功能無顯著改變。對照組3例疲乏無力，治療組3例頭痛，未予以特殊處理，可自行緩解。

2.6PPH治療效果的相關因素分析 以PPH治療有效率作為因變量，將影響療效的可能因素如年齡、性別、不同給藥時間、入院時平均收縮壓、入院時平均舒張壓、入院時餐后血壓下降幅度等作為自變量，用Logistic回歸模型(Enter法)進行分析，結果顯示：年齡、不同給藥時間、入院時餐后血壓下降幅度與PPH治療效果顯著相關(P<0.05)，見表4。

表4 影響PPH治療效果的多變量因素分析

3 討 論

現已證實：PPH是老年人心腦血管事件及全因死亡的獨立預測因素〔5〕。Aronow等〔8〕對499例平均年齡80歲的家庭護理患者長達29個月隨訪研究發現：PPH與暈厥、跌倒、新發心腦血管事件及總病死率密切相關。Aronow等〔8〕研究也發現：未患有PPH的老人死亡率為98.5/1 000人年，而患有PPH老人的死亡率約145/1 000人年；且餐后血壓下降的幅度與病死率正相關。本研究亦發現：老年高血壓合并PPH患者易發生腦卒中、心肌梗死等嚴重心腦血管意外。

目前研究表明，老年高血壓患者出現PPH主要與以下因素有關：①外周血管阻力下降：進食時，機體迷走神經興奮，內臟血流量增加，當外周血管阻力和心率未能相應增加時，則會發生PPH〔9〕。②壓力感受器敏感性降低：餐后內臟血流量的增加，導致回心血量和心排血量的降低，從而造成一過性餐后血壓下降。此時機體首先啟動壓力反射進行調節，增加心率，加強血管收縮。然而衰老和高血壓使患者壓力感受器敏感性降低，對餐后血壓的下降不能做出及時的反應，從而導致PPH〔10〕。③交感神經功能代償不全：正常人交感神經系統于餐后活動性增加，而PPH患者交感神經活動在休息情況下已接近最高水平，進餐后反而活動性不足，對增加的餐后內臟血流量未能及時做出相應的代償反應〔11〕。④體液機制：胰島素、胰高血糖素肽-1等也可能參與PPH發生〔12，13〕。服用苯磺酸左旋氨氯地平由于可降低血胰島素水平從而減少胰島素受體和胰島素樣生長因子-Ⅰ受體，因而有可能減少PPH發生。

本研究發現：早餐2 h后(即早餐和中餐間)服用苯磺酸左旋氨氯地平能更好地改善老年高血壓患者PPH發生情況。本研究與既往文獻報道相符〔4，14〕。既往研究表明：老年患者較高的早餐PPH檢出率主要考慮與血壓的晝夜節律性有關〔15〕。人體24 h血壓變化，具有2個高峰，上午6∶00～10∶00，下午16∶00～20∶00，老年人早餐前已達到或接近峰值，進餐后便出現起血壓下降〔3〕。如果按照“起床服用降壓藥物”習慣，進食早餐引起的降壓效應與藥物的效應疊加在一起，則有可能使血壓降得更低，甚至會加重PPH。而老年PPH患者多于進餐后15～30 min血壓開始下降，30～80 min達到最低，持續30～120 min〔14〕，餐后2 h后服用降壓藥，一方面能避開血壓節律所致的血壓下降，另一方面亦可避開進食所引起的血壓下降，故可取得更好的效果。提高高血壓患者的用藥依從性是采用餐后2 h后服藥取得療效的前提保障。

綜上，老年高血壓患者合并PPH，改變用藥時間對療效改善作用有限。對于年紀較輕、入院時餐后血壓下降幅度較少的老年高血壓患者易于從早餐2 h后服用苯磺酸左旋氨氯地平中取得療效。對于年紀較大、入院時餐后血壓下降幅度較大的老年高血壓患者，單獨予以早餐2 h后服用苯磺酸左旋氨氯地平療效有限，應早期聯合其他藥物如阿卡波糖、古爾膠等。