老年機械通氣患者中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞與其發(fā)生房顫伴快速心室率的關(guān)系

洪 峰 周大勇 馬 娣

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科綜合ICU，安徽 合肥 230031)

機械通氣患者因呼吸功能衰竭或障礙，通過建立人工氣道維持基本呼吸功能，改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積〔1,2〕。因其呼吸功能障礙導(dǎo)致可能存在慢性缺氧，機體可能存在代謝紊亂，從而導(dǎo)致機體發(fā)生一系列復(fù)雜變化，包括心功能或心臟電生理的變化〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)，老年危重患者常合并有心律失常的發(fā)生，尤其是房顫伴心室率增快(AF-RVR)〔4〕，而后者的發(fā)生可能和炎癥反應(yīng)有關(guān)〔5〕，且與院內(nèi)不良預(yù)后相關(guān)〔6〕。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(NLR)可以反映機體炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，與心血管疾病的關(guān)系密切〔7〕，而在老年機械通氣患者存在應(yīng)激及全身炎癥反應(yīng)綜合征的前提下，NLR與AF-RVR的關(guān)系及其是否有預(yù)判價值尚不明確，本研究旨在探討機械通氣患者NLR水平與其發(fā)生AF-RVR的關(guān)系及臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)性選擇2015年6月至2017年6月入住安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的老年機械通氣患者84例，男51例，女33例，平均年齡(74.7±12.4)歲。入選因各種原因造成呼吸衰竭需機械通氣者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入住ICU行機械通氣前發(fā)生AF-RVR者；(2)合并器官移植、結(jié)核者;(3)行心肺復(fù)蘇患者的存活時間不足24 h；(4)患有其他免疫系統(tǒng)疾病者；(5)資料不齊及其他不適宜本研究者。

1.2方法 記錄所有患者入院時的人口學(xué)資料(性別、年齡)、既往病史(高血壓、糖尿病等)、病程中使用血管活性藥物等情況，并采集其靜脈血標(biāo)本，采用Sysmex xs-800i全自動血液分析儀(日本森美康株式會社)自動檢測靜脈血標(biāo)本的血常規(guī)；采用強生Vitros350全自動干式化學(xué)分析儀自動檢測肝腎功能；采用雙抗體夾心親和素-生物素化酶復(fù)合物酶聯(lián)免疫吸附試驗(ABC-ELISA)檢測靜脈血標(biāo)本的高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；采用羅氏Cobas e411型檢測儀，使用降鈣素原(PCT)檢測試劑盒(電化學(xué)發(fā)光法)檢測靜脈血標(biāo)本的PCT；根據(jù)患者的基本情況及實驗室指標(biāo)計算急性生理學(xué)和慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分；根據(jù)病程中是否發(fā)生AF-RVR將患者分為發(fā)生組(n=44)與未發(fā)生組(n=40)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、非參數(shù)檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)、χ2檢驗及Logistic回歸分析，并繪制受試者工作(ROC)曲線以評估預(yù)判效能。并根據(jù)約登指數(shù)最大時，計算靈敏度、特異度和指標(biāo)cutoff值。

2 結(jié) 果

2.1兩組實驗室資料比較 84例患者APACHE Ⅱ平均(23.3±6.5)分，血管活性藥物使用率為55.9%(47/84)；相對于未發(fā)生組，發(fā)生組APACHE Ⅱ評分、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、NLR及血肌酐(SCr)水平顯著增高(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室資料比較〔M(Q25～Q75)〕

HGB：血紅蛋白；NC：中性粒細(xì)胞計數(shù)絕對值；LC：淋巴細(xì)胞計數(shù)絕對值；PLT：血小板計數(shù)；ALB：血白蛋白；TBIL：總膽紅素

2.2回歸分析 單因素Logistic發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ、NLR及SCr是老年機械通氣患者發(fā)生AF-RVR的危險因素；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在校正性別、年齡等相關(guān)影響因素后，NLR及SCr仍與老年機械通氣患者發(fā)生AF-RVR獨立相關(guān)，見表2。

表2 老年機械通氣患者發(fā)生AF-RVR的Logistic回歸分析

2.3預(yù)判效能分析 用不同指標(biāo)預(yù)判老年機械通氣患者發(fā)生AF-RVR的ROC曲線下面積(AUC)，NLR聯(lián)合SCr能有效預(yù)測患者AF-RVR的發(fā)生，見表3，圖1。

表3 不同指標(biāo)預(yù)判機械通氣患者發(fā)生AF-RVR的效能分析

圖1 不同指標(biāo)預(yù)判AF-RVR發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

NLR整合了白細(xì)胞最重要的兩種亞型，能綜合體現(xiàn)機體炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，已被證實對預(yù)判心腦血管疾病等疾病的近遠(yuǎn)期預(yù)后有重要參考價值，其機制均可能與炎癥反應(yīng)相關(guān)〔7，8〕。近年研究發(fā)現(xiàn)，在心胸外科手術(shù)后患者及腦卒中患者中，NLR與該類患者房顫的發(fā)生密切相關(guān)〔9，10〕，且對于心肌梗死患者，其能預(yù)測左室尖端血栓的發(fā)生〔11〕。同時，在危重癥領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)，ICU老年患者新發(fā)AF-RVR的發(fā)生率達(dá)23.0%～57.5%〔12，13〕，其中，膿毒血癥患者新發(fā)AF-RVR的發(fā)生率達(dá)47.7%，且老年機械通氣患者的發(fā)生率更高〔14〕，同時，新發(fā)AF-RVR的患者，其死亡風(fēng)險亦顯著增加〔12〕，故對于新發(fā)AF-RVR的預(yù)防及及時處理顯得尤為重要，而已有研究發(fā)現(xiàn)，NLR與房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)有一定相關(guān)性，但仍需進(jìn)一步證實〔15〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年機械通氣患者容易發(fā)生AF-RVR，并可能進(jìn)一步影響預(yù)后，臨床需重視該類病人AF-RVR的發(fā)生，并給予及時預(yù)防或臨床干預(yù)；AF-RVR發(fā)生組的APACHE Ⅱ評分顯著增高，提示病情的危重程度可能與其發(fā)生有關(guān)，同時還發(fā)現(xiàn)，WBC及NLR水平亦顯著增高，進(jìn)一步支持了前人的研究結(jié)果〔14〕，提示血細(xì)胞及其亞型的檢測對AF-RVR的發(fā)生可能有預(yù)測價值；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，若老年機械通氣患者出現(xiàn)高NLR水平，則需重視其AF-RVR發(fā)生的高風(fēng)險，需密切觀察，并及時調(diào)整治療方案；進(jìn)一步繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NLR及SCr對AF-RVR的發(fā)生有一定預(yù)判價值，但兩者聯(lián)合可提高其預(yù)判效能，而NLR和SCr水平是臨床常規(guī)的檢測項目，提示需重視該類病人中該指標(biāo)的水平。然而，NLR與AF-RVR發(fā)生的機制仍不明確，可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)〔5,16〕，但仍需進(jìn)一步研究證實。