老年無癥狀心肌梗死患者獨立預測因子及預后

胡云霞 呂聰敏 許慧艷 李 莉

(鄭州大學第二附屬醫院心內科，河南 鄭州 450014)

急性心肌梗死(AMI)常有典型的臨床癥狀，但部分患者沒有典型的心絞痛及其他相關癥狀，僅心電圖(ECG)變化符合AMI的診斷標準，超聲心動圖(UCG)顯示有節段性室壁運動異常或核素心肌灌注顯像(SPECT)顯示有缺損樣改變〔1〕，稱之為無癥狀心肌梗死(SMI)。受多種因素的影響，當AMI發生時患者常常沒有明顯不適，導致不能得到及時診治，后期可出現心功能不全甚至猝死。本研究旨在探討SMI的獨立預測因子及預后，提高臨床醫生對SMI的重視，減少主要不良心血管事件(MACE)的發生。

1 資料與方法

1.1對象 選取2015年1月至2016年1月在鄭州大學第二附屬醫院經ECG、UCG、SPECT任意兩項檢查診斷為心肌梗死的患者240例，根據有無心絞痛及其相關癥狀分為SMI組(n=60)和有癥狀心肌梗死組(TMI,n=180)，均仔細評估患者的心肌梗死病史并完善研究所需要的各種臨床資料的詳細信息，患者及其家屬均知情并簽署同意書。排除標準：惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、血液系統的惡性疾病、嚴重的呼吸系統等疾病及臨床資料不全的患者。兩組性別、冠心病家族史及糖尿病史比較，差異有統計學意義(P<0.05)；年齡、BMI、吸煙、高血壓史、高脂血癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1一般資料 根據身高、體重計算體重指數〔BMI,體重(kg)/身高(m)2〕；正在服用降血壓藥物或收縮壓≥140 mmHg及(或)舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓；正在服用降血糖藥物或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L診斷為糖尿病；三酰甘油(TG)>1.70 mmol/L或總膽固醇(TC)>5.72 mmol/L或低密度脂蛋白(LDL)>3.64 mmol/L或高密度脂蛋白(HDL)<1.04 mmol/L診斷為高脂血癥。患者的父母或外祖父母、祖父母或兄弟姐妹有確診的冠心病史者診斷為有冠心病家族史。

表1 兩組一般資料的比較〔n(%)〕

1.2.2隨訪 對所有患者通過電話或查詢入院記錄進行1.5年的隨訪，終點事件是出現MACE，即再發心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、猝死、心源性休克。

1.2.3ECG 常規ECG采用十五導聯描記，ECG診斷心肌梗死的標準為相鄰兩個或兩個以上導聯出現Q波≥0.04 s且Q波≥R波的1/4〔2〕，排除心肌炎、心肌病、束支傳導阻滯、大量心包積液、心臟轉位、心室肥厚、肺心病等非心肌梗死因素引起的Q波改變。ECG結果由有經驗的副主任醫師做出診斷，意見不同時由有經驗的主任醫師做出診斷。

1.2.4UCG 采用美國ATL公司生產的HDI-3000型高分辨率全身用多功能全數字化彩色B超儀，可以清楚顯示人體各部位剖面結構及血流狀態。患者取左側臥位，將探頭置于心尖部，移動探頭，取心臟四腔觀。囑患者平靜呼吸，觀察心室壁的運動情況，以局部心肌出現節段性室壁運動異常作為判定心肌梗死的診斷標準，此結果由有經驗的主治醫師級別以上的超聲科醫師做出診斷。

1.2.5SPECT 采用美國 GE 公司 生產的 Infina Hawkeye 4 SPECT 顯像儀，使用低能高分辨準直器，采用右前斜45°至左后斜45°，探頭旋轉180°。行SPECT時，當日清晨禁食，靜脈注射99mTc-MIBI 25 mci后0.5 h進食脂肪餐，進食后1 h行心肌斷層顯像，共計1.5 h。圖像在兩個方位以上連續兩個層面在同一部位出現放射性缺損作為判定心肌梗死的標準。此結果由有經驗的核醫學科醫師做出診斷。

1.3觀察指標 分別記錄兩組年齡、性別、BMI、吸煙、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、血脂指標，通過電話隨訪或查詢入院記錄，觀察兩組1.5年內的MACE。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗， 采用多因素Logistic回歸分析對SMI危險因素進行分析。

2 結 果

2.1SMI危險因素分析 以SMI發生與否為因變量，以心血管危險因素(吸煙、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：糖尿病史和冠心病家族史是SMI的獨立預測因子(P<0.05)，見表2。

表2 SMI危險因素Logistic回歸分析

2.2兩組1.5年內MACE發生率比較 SMI組MACE發生率高于TMI組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組1.5年內MACE發生率比較〔n(%)〕

與TMI組比較：1)χ2=4.748，P=0.029

3 討 論

目前，臨床上見到的多為TMI，SMI相對少見。SMI是指患者缺乏明確的體征，臨床癥狀不典型或者沒有相關的臨床癥狀，最后通過ECG發現有病理性Q波，心肌顯像技術發現存活心肌有局部缺損的證據或者通過尸檢發現〔3〕。關于SMI的發生與性別的關系，文獻報道結果不一致〔1，4，5〕。本研究顯示SMI患者多見于女性，這可能與女性對疼痛刺激的敏感性較男性低有關〔6〕。SMI和TMI有共同的危險因素及相同的病理生理機制即心肌細胞供氧量減少及心肌細胞耗氧量增加，心肌細胞代謝產物集聚，高能磷酸化合物減少。

心肌梗死是在冠脈粥樣硬化的基礎上形成血栓引起的，SMI屬于心肌梗死的一種，它的發生并不是偶發事件，而是冠狀動脈疾病整個過程中的一個臨床綜合征，在發病之前，常常已有數月至數年的病變史。文獻報道，22%～64%的冠心病患者發生過SMI〔7〕，有冠心病家族史的人群較無冠心病家族史的人群更易發生冠心病。冠心病家族史在SMI發病中具有重要作用，目前尚不完全清楚其作用機制，考慮其可能是通過家族史的獨立作用和危險因素的家族聚集性而使SMI的發生率增加；此外，它還可能通過攜帶易感基因和教養遺傳，提高危險因素的易感性及增加環境因子的暴露而使SMI的發病風險增加。本研究結果也說明冠心病家族史在SMI的發病中具有重要的作用，是SMI的獨立預測因子。糖尿病常常引起心臟自主神經病變，使自主神經的嗜銀性及密度發生改變，神經纖維數目減少或者發生破裂，尤其是交感神經纖維受損，使疼痛刺激傳入受阻、感覺減退，同時由于心肌神經纖維受損，使胸痛警報裝置不能及時發揮作用，因此糖尿病患者具有發生SMI的高風險，是SMI的獨立預測因子。臨床上對于有冠心病家族史和糖尿病史的患者，要高度重視有無SMI發生，完善相關檢查，做到早發現、早診斷、早治療，同時做好相關預防措施。關于SMI的預后，文獻報道也不一致〔8～10〕，這可能受研究人群種族、年齡、性別、社會狀態、醫療條件、治療方法、危險因素、患者分類、隨訪時間及統計學方法等方面的影響。 本研究顯示，在中國人群中SMI患者較TMI患者更易發生MACE。由于受體內內 源 性 阿 片 物質 及 內 啡 呔 水平增高、心肌梗死面積較小、梗死程度較輕、持續時間較短、全身疼痛刺激感知缺陷及精神心理等因素的影響，常起病隱匿，患者沒有明顯心絞痛癥狀或相關癥狀不典型，因此不能及時發現、及時治療；即使發現發病，但由于患者無明顯不適，也不愿接受藥物治療或不能長期堅持治療，以上原因都使其心血管事件的風險不斷增加，預后不良。

綜上所述，對于臨床上有糖尿病史及冠心病家族史的患者要常規進行心血管方面的檢查，由于ECG簡單方便，是首選的篩查方法。但是有的SMI患者心電圖不一定出現病理性Q波，而且有的病理性Q波會隨著時間而消失，因此除了常規進行ECG檢查外，還要完善心臟彩超及SPECT等方面檢查。本研究樣本數量較少，隨訪時間較短，隨后需要在增加樣本量、延長隨訪時間的基礎上進行更加深入的研究。