支架輔助栓塞老年急性期顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的危險因素

馬修堯 劉 彬 任 超 王 榮 王 強

(宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心，安徽 宿州 234000)

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是神經(jīng)系統(tǒng)的一種危急重癥，臨床調(diào)查顯示該病具有較高的致死率和致殘率〔1,2〕。隨著顱內(nèi)支架的不斷發(fā)展，在栓塞過程中支架對彈簧圈提供有效支撐，避免彈簧圈突入載瘤動脈，有利于對動脈瘤腔的致密填塞〔3〕；利用支架的血流導(dǎo)向作用，降低血流對動脈瘤壁、瘤頸的剪切力和沖擊力，同時借助支架表面，從而使動脈瘤頸及載瘤動脈內(nèi)皮化，進一步有效避免動脈瘤復(fù)發(fā)，達到臨床治愈效果〔4～6〕。臨床調(diào)查顯示，支架輔助栓塞老年急性期顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較多。因此，本研究探討支架輔助栓塞老年急性期顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的危險因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇宿州市第一人民醫(yī)院2013年7月至2017年1月收治的行支架輔助栓塞老年急性期顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤手術(shù)患者。納入標準：①行支架輔助栓塞治療；②年齡≥65歲；③簽訂知情同意書者。排除標準：①合并嚴重全身重要臟器疾病者；②發(fā)病前服用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集藥物者；③術(shù)前凝血功能異常者；④精神疾病者。131例患者中男58例，女73例；年齡65～79〔平均(73.24±4.15)〕歲。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有研究對象采用局部麻醉，以Selding技術(shù)經(jīng)股動脈插管造影，發(fā)現(xiàn)寬頸動脈瘤考慮需應(yīng)用支架后，即刻頓服或納肛300 mg阿司匹林，300 mg氯吡格雷，改用全身麻醉插管，對患者動脈瘤長徑、頸寬及載瘤動脈直徑進行準確測量，選擇Enterprise、Solitaire或Lvis支架栓塞材料。術(shù)中局部肝素化，然后于術(shù)后次日口服100 mg/d阿司匹林，聯(lián)合服用75 mg/d氯吡格雷，后100 mg/d阿司匹林長期服用。

1.2.2調(diào)查資料 包括年齡、合并糖尿病、合并高血壓、血管痙攣、Hunt-Hess分級、支架釋放方式、頸寬、動脈瘤分型、動脈瘤最大徑。

1.3觀察指標 ①觀察行支架輔助栓塞老年急性期顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；②觀察手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥單因素分析；③觀察手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0軟件進行χ2及t檢驗，多因素Logistic回歸分析影響手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥獨立危險因素。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥單因素分析 行支架輔助栓塞老年急性期顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤手術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥者25例(19.08%)。經(jīng)單因素分析表明，有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組性別、合并高血壓、支架釋放方式、頸寬和動脈瘤最大徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；有并發(fā)癥組合并糖尿病顯著多于無并發(fā)癥組，血管痙攣顯著多于無并發(fā)癥組，Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級顯著多于無并發(fā)癥組，動脈瘤大型比例顯著多于無并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 行支架輔助栓塞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥單因素分析〔n(%)〕

2.2手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析具有統(tǒng)計學差異的因素納入多因素Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、血管痙攣、Hunt-Hess分級和動脈瘤分型為影響手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥獨立危險因素，見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析

3 討 論

顱內(nèi)寬頸動脈瘤主要包括相對寬頸和絕對寬頸，其中相對寬頸主要是指動脈瘤頸體比大于1∶2，其中絕對寬頸主要是指動脈瘤頸寬≥4 mm〔7〕。一直以來寬頸動脈瘤被認為是介入治療的一個弱項。隨著近年來顱內(nèi)輔助支架的出現(xiàn)，從而使得動脈瘤的介入治療的范圍到明顯拓寬。并且神經(jīng)血管內(nèi)支架提供機械保護，避免彈簧圈溢出到責任動脈中，加之支架網(wǎng)眼為血管內(nèi)皮提供附著點，從而促進動脈瘤頸的重塑〔8～10〕。此外，支架能夠減慢動脈瘤腔內(nèi)部血流，從而促使瘤腔內(nèi)血流減慢形成血栓。隨著近年來支架在寬頸動脈瘤中的應(yīng)用技術(shù)發(fā)展成熟，但術(shù)后再出血、支架內(nèi)血管狹窄、支架移位及支架內(nèi)血栓栓塞等并發(fā)癥仍不可避免發(fā)生〔11〕。尤其血栓栓塞是支架輔助彈簧圈顱內(nèi)動脈瘤一種常見的致殘、致死主要原因〔12,13〕。因此，臨床上探討影響支架輔助栓塞老年急性期顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥因素尤為重要。

本研究表明，合并糖尿病、血管痙攣、Hunt-Hess分級和動脈瘤分型是影響手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥獨立危險因素。①合并糖尿病：由于糖尿病患者長期處于一種高糖環(huán)境，可為細菌滋生提供良好生長環(huán)境，從而容易引起術(shù)后感染〔14〕。本研究表明，手術(shù)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥患者合并糖尿病多于未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥者。②血管痙攣：血管痙攣多發(fā)生于動脈瘤破裂急性期，而采用血管內(nèi)治療的刺激會使已有血管痙攣加重。伴隨血管痙攣并非顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期介入治療的絕對禁忌證。而血管痙攣通常在動脈瘤近心端的局部動脈最嚴重。但是，等待痙攣緩解可能發(fā)生更嚴重的后果〔15〕。本研究表明，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥患者血管痙攣發(fā)生率顯著高于未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥者。③Hunt-Hess分級：Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級患者通常一般情況相對較差，更容易引起機體的高凝狀態(tài)，腦血管痙攣發(fā)生率高，加之手術(shù)難度和手術(shù)時間也相應(yīng)增加，因此需加強圍術(shù)期管理，盡早進行治療〔16〕。本研究表明，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級多于Ⅰ～Ⅲ級。④動脈瘤分型：由于較大動脈瘤患者通常手術(shù)操作較為復(fù)雜，且手術(shù)時間相對較長，且很難達到滿意的填塞率；并且由于瘤內(nèi)渦流的存在，其瘤體內(nèi)多有血栓形成，從而使得血栓栓子脫落風險相對較高。這些因素均會引起術(shù)中、術(shù)后出血及血栓形成，進一步導(dǎo)致預(yù)后不佳〔17〕。本文研究表明，支架輔助栓塞老年急性期顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，且受多因素影響，其中合并糖尿病、血管痙攣、Hunt-Hess分級和動脈瘤分型為影響手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥獨立危險因素，為降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，需采取相應(yīng)預(yù)防措施。