缺血預適應對短暫性腦缺血發(fā)作患者血管內皮功能及腦梗死發(fā)生的影響

王彬成 魯 慧 崔寧寧 張艷春

(滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內科，河北 滄州 061000)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)指腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的不伴有急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙〔1，2〕，與腦梗死不同，但是又與腦梗死的發(fā)生關系密切，甚至可被視作為腦梗死的前驅癥狀。TIA病情具有可逆性，如能對TIA患者進行積極的治療，有助于明顯降低后期腦梗死的發(fā)生。機體組織或器官在出現(xiàn)短暫性缺血后會激發(fā)代償機制，從而降低缺血進一步發(fā)展及缺血引起的更嚴重損傷，缺血預適應(IPC)是根據(jù)以上機制，對患者先給予適當?shù)娜毖深A，增強患者對缺血的耐受程度，從而降低嚴重缺血發(fā)生時對患者形成的損害程度。研究顯示〔3～5〕，對心肌缺血、腦缺血等患者早期采用IPC治療，可減輕對神經(jīng)細胞的損傷，改善預后，同時IPC對受損的血管內皮功能也有改善作用。對腦梗死等患者采取IPC治療對神經(jīng)損傷有神經(jīng)保護作用，有助于降低腦梗死的發(fā)生率，提高患者生活質量，降低死亡率。本研究對IPC對TIA發(fā)作患者血管內皮功能及腦梗死發(fā)生的影響進行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1～6月在滄州市中心醫(yī)院診治的TIA患者80例為研究對象，納入標準：(1)腦CT或磁共振成像(MRI)等相關檢查提示為TIA，符合TIA診斷標準〔1〕。(2)年齡及性別不限，病程≤6個月。(3)神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)≤20分。(4)血常規(guī)、生化及凝血功能正常。(5)患者有良好的隨訪條件，可接受最少1年的隨訪及治療。(6)患者知情同意，自愿參加此次研究，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：(1)其他部位血管缺血性疾病。(2)正在采用其他藥物或措施在治療者。(3)有嚴重心、肝、腎、肺等其他臟器功能障礙。(4)患有精神疾病。(5)患有惡性腫瘤。(6)預期生存率<2年。將80例患者隨機分為對照組與研究組，每組40例，對照組男25例、女15例，年齡41～77〔平均(58.12±4.34)〕歲，病程(4.24±2.11)個月；最近1次TIA 持續(xù)時間≤10 min 8例、10～30 min 22例、>30 min 10例；研究組男22例、女18例，年齡40～78(59.02±4.55)歲，病程(4.21±2.14)個月；最近1次TIA 持續(xù)時間≤10 min 7例、10～30 min 20例、>30 min 13例；兩組性別、年齡、病程、TIA持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均按照腦卒中及TIA的二級預防指南核心內容指導用藥進行治療〔1〕，常規(guī)使用降血壓、降血脂、改善凝血功能、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如拜阿司匹林、甲鈷胺、硝苯地平等。研究組在以上治療基礎上給予IPC治療，方案如下：患者保持平臥位或半坐位，心臟與雙側上肢肱動脈在同一個平面，在雙上肢分別套入華盈泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的心腦缺血預適應訓練儀袖帶，袖帶氣囊內充氣加壓，氣壓設定為180 mmHg，維持5 min后釋放袖帶內氣壓，重復5個循環(huán)。每個循環(huán)之間間隔時間為5 min，每日上午及下午個治療1次，連續(xù)治療6個月。

1.3觀察指標 (1)觀察兩組治療前、治療6個月時的血友病因子(vWF)、內皮素(ET)-1、一氧化氮(NO)水平變化，酶聯(lián)免疫吸附法檢測vWF和ET-1，酶法檢測NO。(2)觀察兩組1年內腦梗死發(fā)生率。(3)觀察兩組1年內發(fā)生腦梗死患者發(fā)病后NIHSS評分、梗死體積。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后血管內皮功能變化比較 兩組治療前vWF、ET-1、NO水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組治療后與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組治療后vWF、ET-1較治療前顯著下降(P<0.05)，NO較治療前顯著升高(P<0.05)，治療后vWF、ET-1研究組顯著低于對照組(P<0.05)，NO顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血管內皮功能變化比較

與治療前比較：1)P<0.05;與對照組比較：2)P<0.05

2.2兩組1年內腦梗死發(fā)生情況比較 對照組1年內12例(30.00%)發(fā)生腦梗死，研究組1年內4例(10.00%)發(fā)生腦梗死，研究組1年內腦梗死發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

2.3兩組1年內發(fā)生腦梗死患者發(fā)病后NIHSS評分及梗死體積大小比較 1年內發(fā)生腦梗死的患者NIHSS評分及梗死體積對照組顯著高于(大于)研究組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組1年內發(fā)生腦梗死患者發(fā)病后NIHSS評分及梗死體積大小比較

3 討 論

TIA患者臨床多表現(xiàn)為一過性的失寫、失讀、失語，一過性黑矇，部分患者可出現(xiàn)肢體感覺異常、復視、視野缺損、單側肢體偏癱等，如對TIA不重視采取必要的治療措施，在5年內發(fā)展為完全性的腦血管病的概率高達25%～40%，TIA與腦梗死的病理變化是相同的，只是在嚴重程度上存在不同，可視為“早期腦梗死”。TIA的病理基礎變化仍然是腦動脈粥樣硬化〔6，7〕，病變早期即可存在內皮功能的異常變化，患者多合并有高血壓病史，長期的高血壓可對血管內膜形成損傷，脂質在受損的血管內膜沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊，同時血管壁出現(xiàn)內中膜增厚，血管彈性下降，血管壁逐漸僵硬，引起腦供血不足，從而出現(xiàn)腦缺血表現(xiàn)，如動脈粥樣硬化斑塊脫落，可形成腦梗死。vWF是血管內皮細胞核巨噬細胞合成及分泌的糖蛋白，在發(fā)生血管內皮損傷后血清中vWF可明顯升高，因此可反映出血管內皮是否存在損傷及損傷的程度，而且有報道提示vWF升高還能反映患者發(fā)生血栓性疾病的風險性〔8～10〕。ET-1是反應血管內皮功能的標志物〔11～14〕，由血管內皮細胞合成，具有促進白細胞浸潤及黏附作用，引起級聯(lián)炎癥反應，ET-1的升高可引起血管內皮依賴性舒張功能的下降。動脈粥樣硬化患者自身血管已經(jīng)存在硬化表現(xiàn)，如血管內皮依賴性舒張功能下降，更容易形成血栓，引起TIA及腦梗死等腦血管疾病的發(fā)生。NO具有舒張血管作用，多形核白細胞、巨噬細胞等在受到內毒素等刺激后可產(chǎn)生自由基，引起血管內皮損傷，內皮細胞合成及分泌NO的功能下降，NO對血管的舒張功能下降，同時NO對心臟有保護效應，還可介導炎癥損傷，臨床相關研究顯示腦梗死患者可出現(xiàn)NO異常變化〔15～17〕，其介導的炎癥反應與患者病情關系密切。

目前臨床上對TIA的治療主要以二級預防用藥為主，包括降血壓、降血脂、改善凝血功能、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物進行治療，但是以上藥物治療效果也有限，部分患者后期仍然會發(fā)展為腦梗死。IPC是對患者先給予適當?shù)娜毖m應性治療，增強患者機體組織器官對缺血耐受性，激發(fā)內源性的保護機制，在機體再次發(fā)生嚴重缺血時可減輕缺血損傷，起到保護作用。臨床相關研究報道表明〔3～5〕，IPC對心肌缺血、腦缺血患者機體缺血耐受均有一定保護作用，對腦梗死患者可改善神經(jīng)功能損傷，減少梗死面積，同時研究顯示IPC是安全的、可耐受的方法。在相關動物研究中也被證實IPC可誘導海馬神經(jīng)細胞對缺血的耐受性增強〔18〕，神經(jīng)細胞凋亡減少，梗死體積縮小，炎癥反應減輕，血管內皮細胞得到保護。本研究結果表明IPC治療TIA效果明顯，可明顯降低患者腦梗死的發(fā)生風險性，其機制可能與改善血管內皮功能有關。

綜上所述，TIA患者采用IPC治療有助于血管內皮功能的改善，可降低后期腦梗死發(fā)生率，減輕腦梗死發(fā)生患者神經(jīng)功能損害及梗死體積，建議對有條件接受IPC治療的TIA患者給予IPC治療，以改善患者預后，降低后期腦梗死發(fā)生概率。