缺血預適應對短暫性腦缺血發作患者血管內皮功能及腦梗死發生的影響

王彬成 魯 慧 崔寧寧 張艷春

(滄州市中心醫院神經內科，河北 滄州 061000)

短暫性腦缺血發作(TIA)指腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的不伴有急性梗死的短暫性神經功能障礙〔1，2〕，與腦梗死不同，但是又與腦梗死的發生關系密切，甚至可被視作為腦梗死的前驅癥狀。TIA病情具有可逆性，如能對TIA患者進行積極的治療，有助于明顯降低后期腦梗死的發生。機體組織或器官在出現短暫性缺血后會激發代償機制，從而降低缺血進一步發展及缺血引起的更嚴重損傷，缺血預適應(IPC)是根據以上機制，對患者先給予適當的缺血干預，增強患者對缺血的耐受程度，從而降低嚴重缺血發生時對患者形成的損害程度。研究顯示〔3～5〕，對心肌缺血、腦缺血等患者早期采用IPC治療，可減輕對神經細胞的損傷，改善預后，同時IPC對受損的血管內皮功能也有改善作用。對腦梗死等患者采取IPC治療對神經損傷有神經保護作用，有助于降低腦梗死的發生率，提高患者生活質量，降低死亡率。本研究對IPC對TIA發作患者血管內皮功能及腦梗死發生的影響進行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1～6月在滄州市中心醫院診治的TIA患者80例為研究對象，納入標準：(1)腦CT或磁共振成像(MRI)等相關檢查提示為TIA，符合TIA診斷標準〔1〕。(2)年齡及性別不限，病程≤6個月。(3)神經功能缺損評分(NIHSS)≤20分。(4)血常規、生化及凝血功能正常。(5)患者有良好的隨訪條件，可接受最少1年的隨訪及治療。(6)患者知情同意，自愿參加此次研究，本研究通過醫院倫理委員會審核通過。排除標準：(1)其他部位血管缺血性疾病。(2)正在采用其他藥物或措施在治療者。(3)有嚴重心、肝、腎、肺等其他臟器功能障礙。(4)患有精神疾病。(5)患有惡性腫瘤。(6)預期生存率<2年。將80例患者隨機分為對照組與研究組，每組40例，對照組男25例、女15例，年齡41～77〔平均(58.12±4.34)〕歲，病程(4.24±2.11)個月；最近1次TIA 持續時間≤10 min 8例、10～30 min 22例、>30 min 10例；研究組男22例、女18例，年齡40～78(59.02±4.55)歲，病程(4.21±2.14)個月；最近1次TIA 持續時間≤10 min 7例、10～30 min 20例、>30 min 13例；兩組性別、年齡、病程、TIA持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均按照腦卒中及TIA的二級預防指南核心內容指導用藥進行治療〔1〕，常規使用降血壓、降血脂、改善凝血功能、營養神經藥物，如拜阿司匹林、甲鈷胺、硝苯地平等。研究組在以上治療基礎上給予IPC治療，方案如下：患者保持平臥位或半坐位，心臟與雙側上肢肱動脈在同一個平面，在雙上肢分別套入華盈泰醫療器械有限公司生產的心腦缺血預適應訓練儀袖帶，袖帶氣囊內充氣加壓，氣壓設定為180 mmHg，維持5 min后釋放袖帶內氣壓，重復5個循環。每個循環之間間隔時間為5 min，每日上午及下午個治療1次，連續治療6個月。

1.3觀察指標 (1)觀察兩組治療前、治療6個月時的血友病因子(vWF)、內皮素(ET)-1、一氧化氮(NO)水平變化，酶聯免疫吸附法檢測vWF和ET-1，酶法檢測NO。(2)觀察兩組1年內腦梗死發生率。(3)觀察兩組1年內發生腦梗死患者發病后NIHSS評分、梗死體積。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后血管內皮功能變化比較 兩組治療前vWF、ET-1、NO水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，對照組治療后與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組治療后vWF、ET-1較治療前顯著下降(P<0.05)，NO較治療前顯著升高(P<0.05)，治療后vWF、ET-1研究組顯著低于對照組(P<0.05)，NO顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血管內皮功能變化比較

與治療前比較：1)P<0.05;與對照組比較：2)P<0.05

2.2兩組1年內腦梗死發生情況比較 對照組1年內12例(30.00%)發生腦梗死，研究組1年內4例(10.00%)發生腦梗死，研究組1年內腦梗死發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

2.3兩組1年內發生腦梗死患者發病后NIHSS評分及梗死體積大小比較 1年內發生腦梗死的患者NIHSS評分及梗死體積對照組顯著高于(大于)研究組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組1年內發生腦梗死患者發病后NIHSS評分及梗死體積大小比較

3 討 論

TIA患者臨床多表現為一過性的失寫、失讀、失語，一過性黑矇，部分患者可出現肢體感覺異常、復視、視野缺損、單側肢體偏癱等，如對TIA不重視采取必要的治療措施，在5年內發展為完全性的腦血管病的概率高達25%～40%，TIA與腦梗死的病理變化是相同的，只是在嚴重程度上存在不同，可視為“早期腦梗死”。TIA的病理基礎變化仍然是腦動脈粥樣硬化〔6，7〕，病變早期即可存在內皮功能的異常變化，患者多合并有高血壓病史，長期的高血壓可對血管內膜形成損傷，脂質在受損的血管內膜沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊，同時血管壁出現內中膜增厚，血管彈性下降，血管壁逐漸僵硬，引起腦供血不足，從而出現腦缺血表現，如動脈粥樣硬化斑塊脫落，可形成腦梗死。vWF是血管內皮細胞核巨噬細胞合成及分泌的糖蛋白，在發生血管內皮損傷后血清中vWF可明顯升高，因此可反映出血管內皮是否存在損傷及損傷的程度，而且有報道提示vWF升高還能反映患者發生血栓性疾病的風險性〔8～10〕。ET-1是反應血管內皮功能的標志物〔11～14〕，由血管內皮細胞合成，具有促進白細胞浸潤及黏附作用，引起級聯炎癥反應，ET-1的升高可引起血管內皮依賴性舒張功能的下降。動脈粥樣硬化患者自身血管已經存在硬化表現，如血管內皮依賴性舒張功能下降，更容易形成血栓，引起TIA及腦梗死等腦血管疾病的發生。NO具有舒張血管作用，多形核白細胞、巨噬細胞等在受到內毒素等刺激后可產生自由基，引起血管內皮損傷，內皮細胞合成及分泌NO的功能下降，NO對血管的舒張功能下降，同時NO對心臟有保護效應，還可介導炎癥損傷，臨床相關研究顯示腦梗死患者可出現NO異常變化〔15～17〕，其介導的炎癥反應與患者病情關系密切。

目前臨床上對TIA的治療主要以二級預防用藥為主，包括降血壓、降血脂、改善凝血功能、營養神經等藥物進行治療，但是以上藥物治療效果也有限，部分患者后期仍然會發展為腦梗死。IPC是對患者先給予適當的缺血適應性治療，增強患者機體組織器官對缺血耐受性，激發內源性的保護機制，在機體再次發生嚴重缺血時可減輕缺血損傷，起到保護作用。臨床相關研究報道表明〔3～5〕，IPC對心肌缺血、腦缺血患者機體缺血耐受均有一定保護作用，對腦梗死患者可改善神經功能損傷，減少梗死面積，同時研究顯示IPC是安全的、可耐受的方法。在相關動物研究中也被證實IPC可誘導海馬神經細胞對缺血的耐受性增強〔18〕，神經細胞凋亡減少，梗死體積縮小，炎癥反應減輕，血管內皮細胞得到保護。本研究結果表明IPC治療TIA效果明顯，可明顯降低患者腦梗死的發生風險性，其機制可能與改善血管內皮功能有關。

綜上所述，TIA患者采用IPC治療有助于血管內皮功能的改善，可降低后期腦梗死發生率，減輕腦梗死發生患者神經功能損害及梗死體積，建議對有條件接受IPC治療的TIA患者給予IPC治療，以改善患者預后，降低后期腦梗死發生概率。