支架植入術(shù)糖尿病患者支架內(nèi)再狹窄COX風(fēng)險(xiǎn)分析

朱 濤 張國(guó)明 嚴(yán) 飛 劉 正 霍 強(qiáng)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外一科，新疆 烏魯木齊 830054)

冠心病合并糖尿病患者主要治療手段之一是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)〔1〕。臨床隨訪證實(shí)，支架內(nèi)再狹窄(ISR)是影響接受支架植入術(shù)患者遠(yuǎn)期療效及預(yù)后的重要因素，因此深入分析PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生機(jī)制及高危因素也逐漸受到臨床重視〔2〕。而糖尿病患者PCI術(shù)后ISR的風(fēng)險(xiǎn)更加嚴(yán)重，故對(duì)接受PCI術(shù)的糖尿病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者預(yù)后更佳，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一〔3〕。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)影響PCI術(shù)后糖尿病患者發(fā)生ISR的因素較多，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道尚不充分，僅有報(bào)道也針對(duì)應(yīng)用藥物洗脫支架糖尿病患者，且也未應(yīng)用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估危險(xiǎn)因素。本研究擬分析糖尿病患者PCI術(shù)后ISR發(fā)生的主要因素。

1 資料及方法

1.1臨床資料 2016年1月至2017年7月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受PCI術(shù)的120例糖尿病患者，其中男78例、女42例，年齡54～78歲，平均年齡(67.8±11.5)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病診斷及PCI治療指征按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組制定的《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》(2016年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②糖尿病診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2013年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；③均接受支架植入術(shù)，且術(shù)后12個(gè)月行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)復(fù)查；④臨床資料齊全，能定期進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腦、肝、肺、腎等重要器官功能障礙；②既往有急性心肌梗死、PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)等病史；③近期服用激素等影響血糖代謝藥物。

1.2分組 按術(shù)后CAG檢查隨訪是否存在ISR分為：狹窄組發(fā)生ISR；對(duì)照組術(shù)后未發(fā)生ISR。

1.3入選因素 選擇對(duì)術(shù)后ISR可能產(chǎn)生影響的特征性因素，分別為性別、年齡、吸煙史、血脂水平、血糖水平、凝血常規(guī)、支架部位、支架類型、支架數(shù)量、支架直徑、支架長(zhǎng)度、抗血小板治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素分析、t、χ2檢驗(yàn)及COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1各影響因子編碼 對(duì)術(shù)后發(fā)生ISR可能產(chǎn)生影響的特征性因素進(jìn)行編碼，見(jiàn)表1。

2.2影響術(shù)后ISR發(fā)生的單因素分析 與對(duì)照組相比，狹窄組性別、吸煙史、血清LDL-C、HbA1c、纖維蛋白原水平、支架類型、支架數(shù)量、支架直徑、支架長(zhǎng)度、抗血小板治療的比例存在顯著差異(P<0.05)，而兩組年齡、血清三酰甘油、血清總膽固醇、血清HDL-C水平、空腹血糖、餐后2 h血糖、PT、APTT、INR、術(shù)前狹窄程度、支架部位無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 影響接受支架植入術(shù)的糖尿病患者術(shù)后ISR的因子編碼

LDL-C,低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；HbA1c，糖化血紅蛋白；PT，凝血酶原時(shí)間；APTT，活化部分凝血酶時(shí)間；INR，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例；LM，左主干；LAD，前降支；LCX，回旋支；RCA，右冠狀動(dòng)脈

表2 兩組接受支架植入術(shù)的糖尿病患者各種影響因子的單因素分析

1)表1中編碼

2.3影響術(shù)后ISR發(fā)生的COX模型多因素分析 接受支架植入術(shù)的糖尿病患者的吸煙史、HbA1c水平、支架類型、支架直徑及支架長(zhǎng)度是術(shù)后ISR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而性別、血清LDL-C水平、纖維蛋白原、支架數(shù)量及抗血小板治療不是術(shù)后ISR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響術(shù)后ISR發(fā)生因子的COX模型多因素分析

續(xù)表3 影響術(shù)后ISR發(fā)生因子的COX模型多因素分析

總χ2=98.20，v=9，P<0.001

3 討 論

本研究表明，多個(gè)臨床因素影響術(shù)后發(fā)生ISR的過(guò)程，如既往吸煙史、較長(zhǎng)時(shí)期血糖控制平均水平、支架類型及其直徑與長(zhǎng)度等。因此戒煙、有效控制血糖達(dá)標(biāo)、應(yīng)用藥物涂層支架、選擇較短且直徑較大的支架均對(duì)接受支架植入術(shù)的糖尿病患者預(yù)防術(shù)后發(fā)生ISR 具有重要作用，尤其是對(duì)小血管、長(zhǎng)支架患者。

研究證實(shí)，糖尿病患者冠脈病變較非糖尿病冠心病患者更為嚴(yán)重，病變多為彌漫性、不穩(wěn)定性，且高凝狀態(tài)〔6〕。支架植入術(shù)已成為冠心病臨床重要治療方法之一，但糖尿病患者支架植入術(shù)后易發(fā)生ISR 是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后也極為不利〔7，8〕。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，支架植入術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者冠脈主要缺血不良事件與ISR發(fā)生有相關(guān)性，ISR發(fā)生的平均時(shí)間約為術(shù)后2個(gè)月，高峰期為術(shù)后3～6個(gè)月〔9，10〕。

目前ISR發(fā)生的具體病理機(jī)制仍未完全明確，但近年來(lái)眾多研究證實(shí)ISR與支架植入術(shù)時(shí)導(dǎo)管操作及支架本身引起的冠脈機(jī)械性刺激和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管彈性回縮、免疫炎性反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖及遷移、內(nèi)膜增生重塑等因素有關(guān)〔11，12〕。糖尿病患者術(shù)后發(fā)生ISR機(jī)制也極其復(fù)雜，涉及較多的臨床因素，但是臨床研究大多是簡(jiǎn)單的回顧性對(duì)照分析，極少有通過(guò)COX模型對(duì)多種臨床因素與糖尿病患者術(shù)后ISR的相關(guān)性進(jìn)行多因素分析。

已有研究證實(shí)，煙草中的尼古丁不僅損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞增殖重塑，而且會(huì)上調(diào)血漿纖維蛋白原水平，使機(jī)體長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)；同時(shí)，吸煙患者支架植入術(shù)后誘發(fā)再梗死的比例很高，也會(huì)加速I(mǎi)SR發(fā)生。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)〔13〕，支架植入術(shù)后發(fā)生ISR患者中吸煙患者比例約占75%，且多為彌散型ISR。Apelberg等〔14〕證實(shí)，冠心病患者術(shù)后戒煙能顯著將患者遠(yuǎn)期全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低36%左右，且ISR發(fā)生程度和血運(yùn)再次重建率也顯著減低。

臨床上常用的血糖水平檢測(cè)指標(biāo)有空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c等，其中HbA1c是反映患者最近8～12 w的血糖控制情況，因此能夠穩(wěn)定可靠地反映患者近期平均血糖水平。HbA1c不受抽血時(shí)間、空腹時(shí)間、胰島素使用等因素的干擾，因此HbA1c也是國(guó)際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)控“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究中結(jié)果與既往的相關(guān)研究報(bào)道一致〔15〕。多個(gè)臨床研究證實(shí)，應(yīng)用金屬裸支架的ISR率為17%～32%，而藥物洗脫支架的再狹窄率約為10%〔16，17〕。病理學(xué)研究認(rèn)為，藥物涂層支架中所含的藥物，如雷帕霉素或紫杉醇等，能有效抑制平滑肌和內(nèi)膜增生，拮抗血栓形成，降低斑塊損傷局部炎癥反應(yīng)，延緩冠脈局部組織重塑進(jìn)程，因此能有效降低術(shù)后ISR發(fā)生率〔18〕。

對(duì)冠脈病變部位行PCI術(shù)時(shí)，直徑小且長(zhǎng)度大的支架血流量偏小，血管阻力增加，釋放時(shí)需要壓力較大，因此易導(dǎo)致冠脈內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜與平滑肌增殖，局部炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重，進(jìn)而再狹窄程度加劇。同時(shí)直徑較小支架在內(nèi)膜增生程度相似的前提下，將會(huì)產(chǎn)生更多管腔內(nèi)徑丟失，進(jìn)而ISR發(fā)生程度更嚴(yán)重。而植入長(zhǎng)支架時(shí)損傷冠脈血管內(nèi)膜面積增加，炎性反應(yīng)加劇，組織重塑程度增加，也會(huì)加重ISR程度。

本研究采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，可以有效地處理結(jié)尾數(shù)據(jù)和控制了混雜因素，并且能定量分析所要評(píng)估的諸多臨床因素的作用強(qiáng)度和方向，這是單因素分析及其他多因素分析方法不能提供的，因而本研究結(jié)論更符合實(shí)際客觀情況。本研究結(jié)果提示，糖尿病患者冠脈支架植入術(shù)后ISR發(fā)生的危險(xiǎn)因素為吸煙、長(zhǎng)期血糖控制不良、使用非藥物涂層支架、應(yīng)用小直徑及長(zhǎng)支架，臨床應(yīng)盡量避免或糾正上述危險(xiǎn)因素以降低ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究樣本量仍偏少，存在系統(tǒng)偏倚可能，因此本研究結(jié)論仍需多中心、隨機(jī)雙盲大樣本前瞻性研究證實(shí)。