以順鉑為主的化療療法聯(lián)合調(diào)強放療與圖像引導(dǎo)調(diào)強放療對局部晚期咽喉癌患者的療效及安全性對比

吳海霞 雷 竹 楊 潔 廖加群

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

咽喉癌屬于臨床上較為常見的頭頸部惡性腫瘤，包括口咽癌、下咽癌及喉癌〔1〕。咽喉癌在發(fā)病早期均有一定程度隱匿性，為臨床早期診斷帶來一定難度。大部分患者一經(jīng)確診均處于中晚期〔2〕，治療手段主要包括手術(shù)、化療和放療的綜合治療等，由于咽喉部的器官涉及發(fā)聲、語言、吞咽和呼吸等功能，其損害與否對患者生活質(zhì)量影響較大〔3〕。手術(shù)治療會破壞患者完整的咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，損傷咽喉功能，同步放化療已被推薦作為治療局部晚期咽喉癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。本文對比分析以順鉑為主的化療療法聯(lián)合調(diào)強放療與圖像引導(dǎo)調(diào)強放療對局部晚期咽喉癌患者的療效及安全性。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2010年7月至2014年7月在貴州省人民醫(yī)院接受治療的局部晚期咽喉癌患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4，5〕：(1)病理檢查確診為咽喉部鱗狀細胞癌；(2)中國抗癌聯(lián)盟(UICC)分期Ⅱb～Ⅳa期；(3)預(yù)計生存期≥6個月；(4)血常規(guī)及肝功能檢查正常；(5)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他惡性腫瘤史；(2)入院前接受過化療或免疫治療；(3)伴有嚴(yán)重心肺功能障礙；(4)存在遠處轉(zhuǎn)移者；(5)腫瘤原發(fā)灶或淋巴結(jié)已行手術(shù)治療者。以數(shù)字法隨機分為觀察組及對照組各35例，觀察組男21例，女14例，年齡36～72歲，平均(48.7±10.2)歲；對照組男20例，女15例，年齡37～72歲，平均(48.8±10.3)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 兩組在入院后給予以順鉑為主的化學(xué)治療，放療前選用TP方案化療：紫杉醇135 mg/m2+順鉑75 mg/m2，21 d為1個周期，連續(xù)治療3個周期。于放療期間行同步化療，每次化療靜脈滴注80 mg/m2順鉑注射液，在放療的第1、22天進行。在化療前首先給予患者5-羥色胺受體阻斷劑進行止吐，配合水化、堿化尿液及對癥支持治療。在此基礎(chǔ)上對照組給予調(diào)強放療，觀察組予圖像引導(dǎo)調(diào)強放療。具體放療方式：患者取仰臥位，采用熱塑膜面罩進行固定頭頸肩部，并行自鼻咽至鎖骨頭下的CT掃描，層距3 mm；將CT掃描圖像傳輸至計劃系統(tǒng)，根據(jù)CT圖像所顯示的病灶，在CT圖像上勾畫出靶區(qū)。其中腫瘤高危靶區(qū)包括咽、喉部原發(fā)病灶、周圍直接侵犯病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；而中危靶區(qū)則包括可能侵犯的亞臨床病灶；低危靶區(qū)主要是較低可能受侵的亞臨床病灶。其中腫瘤靶區(qū)的放療劑量為2.2 Gy/次，5次/7 d，中危靶區(qū)為2.0 Gy/次，5次/7 d，低危靶區(qū)為1.8 Gy/次，5次/7 d。觀察組每周在治療前進行CT掃描，獲得患者治療體位圖像信息。這些圖像經(jīng)由計算機軟件和治療計劃系統(tǒng)同患者原始治療計劃圖像匹配比較得出擺位誤差并在x、y、z3個軸向進行實時校正，患者體位校正后進行治療。治療結(jié)束后腫瘤不能全消加手術(shù)挽救。

1.3觀察指標(biāo) 對比兩組近期療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、2年局部控制率、生存率及咽喉功能保存率(保喉率)。其中近期療效根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)所制定的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病情穩(wěn)定(SD)、疾病進展(PD)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組近期療效比較 兩組近期療效總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效對比〔n(%),n=35〕

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組≥Ⅱ度血液毒性、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。但觀察組口干、放射性皮膚反應(yīng)、放射性黏膜反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比〔n(%),n=35〕

2.3兩組療效對比 兩組2年局部控制率、2年無病生存率及保喉率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組2年療效對比〔n(%),n=35〕

3 討 論

咽喉癌的病因至今尚未完全明確，但近年來有不少研究顯示，煙、酒為致癌因素，此外，遺傳、個體易感性、營養(yǎng)代謝障礙、放射線及人乳頭狀瘤病毒等均是咽喉癌的生物致癌因素〔7,8〕。局部晚期咽喉癌患者主要臨床癥狀表現(xiàn)包括聲音沙啞，咽喉具有異常感及不同程度的疼痛、血痰、吞咽困難、呼吸困難、體重減輕及食欲不振等〔5〕，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作。隨著現(xiàn)代腫瘤治療手段的進步，患者的生存期明顯延長，對生活質(zhì)量要求越來越高，手術(shù)對面容及器官毀損嚴(yán)重，為維持外形及保存器官功能，以放射治療為主的綜合治療正逐漸成為局部晚期咽喉部鱗癌的首選治療。單純的放射治療不能取得良好的效果，研究〔9〕顯示，化療的介入能使5 年生存絕對獲益率達4.5%，死亡風(fēng)險下降12%；同步化放療5 年生存絕對獲益率達6.5%，死亡風(fēng)險下降19%。誘導(dǎo)化療在不可手術(shù)治療的頭頸部腫瘤治療中發(fā)揮重要作用。鉑類藥物是治療頭頸部腫瘤的主要藥物之一，無論是誘導(dǎo)化療或同步化放療均是以鉑類藥物尤其是順鉑為基礎(chǔ)。順鉑具有放療增敏的作用，與放療聯(lián)合具有協(xié)同作用。調(diào)強放射治療可以精確地使放射劑量集中于腫瘤靶區(qū)，同時有效保護周圍正常組織，并取得靶區(qū)劑量的優(yōu)化。而圖像引導(dǎo)調(diào)強放療是近年來發(fā)展的新型放療方式，它是在調(diào)強放射治療的基礎(chǔ)上進一步優(yōu)化，在放療前以加速器自帶的CT進行掃描，采集并重建三維圖像，與治療計劃圖像配準(zhǔn)后再實施治療。Teshima等〔10〕通過頭頸部腫瘤放療過程中實時CT圖像的采集，發(fā)現(xiàn)腮腺體積隨照射進行逐漸縮小，這是腮腺受照劑量超過計劃要求及其本身劑量限制的重要因素。頭頸部腫瘤患者調(diào)強放射治療由于治療次數(shù)較多，分次間的擺位誤差成為影響其治療精度的主要問題，有文獻報道〔11～13〕，通過在線3D圖像指導(dǎo)在治療過程中減小對系統(tǒng)誤差和隨機誤差具有意義，在照射過程中的體位移動3 mm療效會下降3%，體位移動5 mm療效會下降18.4%。

本文結(jié)果表明兩組治療方案均有顯著的臨床療效，與杜鐳等〔14，15〕的研究報道相似，其中主要原因可能與兩種調(diào)強放療方式均具有照射劑量大、劑量分布精準(zhǔn)、靶區(qū)定位準(zhǔn)確及有效保護患者正常組織作用有關(guān)。且兩組血液毒性、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，原因是兩種治療方式中化療治療均以順鉑為主，從而導(dǎo)致化療不良反應(yīng)發(fā)生率相差無幾。但觀察組口干、放射性皮膚反應(yīng)及放射性黏膜反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組，提示以順鉑為主的化療聯(lián)合圖像引導(dǎo)調(diào)強放療治療局部晚期咽喉癌具有更佳的安全性及可行性。究其原因，擺位誤差是影響放射治療精確度的重要因素，圖像引導(dǎo)調(diào)強放療是在調(diào)強放射治療的基礎(chǔ)上進一步優(yōu)化，不僅精確地使放射劑量集中于腫瘤靶區(qū)，有效保護周圍正常組織，取得靶區(qū)劑量的優(yōu)化，且能矯正患者每次放射治療時系統(tǒng)誤差和擺位誤差，從而使放射治療的精度提至新的高度〔16，17〕。另外，本文結(jié)果還證實了以順鉑為主的化療聯(lián)合調(diào)強放療或圖像引導(dǎo)調(diào)強放療治療局部晚期咽喉癌療效肯定，均可有效降低局部復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率。由于根治性放化療療效明確，即使有腫瘤殘留或后期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移患者可行手術(shù)挽救或化療，但手術(shù)范圍明顯縮小，咽喉功能保全率高。另外，圖像引導(dǎo)的調(diào)強放療校正擺位誤差，減少周圍正常組織器官的受照劑量，可以相對減輕放療毒性反應(yīng)，為臨床治療提供質(zhì)量保證，具有較好的安全性。