晚期非小細胞肺癌中老年患者胸水表皮生長因子受體基因突變及其酪氨酸激酶抑制劑靶向治療效果

馬 迪 陶 莉 曲曉翰

(中國醫科大學附屬第一醫院胸外科，遼寧 沈陽 110001)

非小細胞性肺癌(NSCLC)約占肺癌患者80%以上，就診時往往進入晚期階段，喪失手術機會，且常規化療方案效果不甚理想〔1〕。腫瘤分子機制研究中發現，表皮生長因子受體(EGFR)在腫瘤細胞的惡性增殖、分化、侵襲、轉移及血管新生等生物學行為中發揮重要作用〔2，3〕。多項臨床大規模試驗結果表明〔4，5〕，EGFR靶向化療藥物吉非替尼在進展期肝癌和腎癌中有較好的安全性和有效性。目前，臨床大樣本隨機試驗正對吉非替尼在肺癌、乳腺癌、結直腸癌中的應用效果進行評價〔6〕。本研究對經一線化療方案效果欠佳的晚期NSCLC患者檢測EGFR基因突變情況，并采用靶向治療，以期為提高臨床預后提供參考依據。

1 對象與方法

1.1對象資料 選擇2016年6月至2017年6月中國醫科大學附屬第一醫院診斷為晚期NSCLC患者共74例，均為一線化療方案無效。納入標準：①均經CT、纖支鏡或病理確診，TNM分期Ⅲ～Ⅳ期；②卡氏評分(KPS)>75分；③堅持完成本研究化療療程，臨床資料完善，取得知情同意權。排除標準：①肺部轉移瘤，合并嚴重基礎肺部疾病，如肺結核等；②預計生存期不足3個月，同時參與其他研究等。

1.2研究方法 所有患者行胸腔積液EGFR 19和21位點檢測，對EGFR野生型41例(對照組)更改化療方案，如多西他賽+順鉑、卡培他濱+卡鉑或其他多藥聯合方案，對EGFR突變型33例(觀察組)采用酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)靶向藥物吉非替尼(易瑞沙，英國AstraZeneca，批準文號J20140142，0.25 g×10片)0.25 g/d，口服，療程為3個月。定期監測血常規、肝腎功能、凝血指標等，對癥處理發熱、白細胞減少等并發癥，必要時停藥觀察。

1.3EGFR基因突變檢測 B超定位胸腔置管閉式引流，抽取50 ml胸水，9 000 r/min離心25 min，離心半徑10 cm，將沉淀物行常規石蠟包埋。采用美國Qiagen公司DNA福爾馬林固定石蠟包埋(FFRPE)組織試劑盒提取總DNA，1.2%瓊脂糖凝膠鑒定，Q-3000微量紫外分光光度計檢測DNA含量，聚合酶鏈反應對EGFR基因19和21外顯子進行擴增與測序，應用ABI Sequencing Analysis V5.4軟件對測序結果進行分析，判斷基因突變情況，包括19上缺失突變，21上L858R突變即858位精氨酸替代亮氨酸、L861Q突變即861位異亮氨酸替代絲氨酸。

1.4觀察指標 比較EGFR基因突變與患者的性別、年齡、腫瘤TNM分期及直徑的關系，比較疾病無進展生存(PFS)時間、客觀有效率(RR)、疾病控制率(DCR)，通過化療確定相關嚴重的并發癥。按照療效評價標準將診斷結果分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)及疾病進展(PD)，RR=(CR+PR)/總例數×100%，DCR=(CR+PR+SD) /總例數×100%;藥物不良反應參照常見不良反應事件評價標準(CTCAE)第3版毒性評價及分級標準。

1.5統計方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1EGFR突變情況 EGFR突變型中EGFR 19突變6例，21突變18例，19和21均突變9例。EGFR突變與性別、年齡、腫瘤TNM分期及直徑無相關性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2PFS、RR和DCR的比較 觀察組PFS時間較對照組延長，RR和DCR升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應發生率的比較 對照組Ⅲ級以上骨髓抑制1例，消化道損傷2例，肝腎功能障礙2例；觀察組Ⅲ級以上消化道損傷2例，肝腎功能障礙1例，兩組化療Ⅲ級以上不良反應發生率無顯著差異〔5例(12.2%)vs 3例(9.1%)，χ2=0.003,P>0.05〕。

表2 兩組PFS、RR和DCR的比較(n)

3 討 論

本研究表明晚期NSCLC患者多伴胸腔積液EGFR基因突變，與患者性別、年齡、腫瘤TNM分期及直徑無相關性。不同報道突變率為30%～60%〔7〕，與研究樣本量及腫瘤性質有關。EGFR作為Ⅰ型生長因子，是發生癌癥的原癌基因，所謂原癌基因是C-erbB-1人表皮生長因子受體(HER)-1產物，主要發生在細胞膜上。80%～90%EGFR的基因突變主要位于19和21號染色體中的外顯子〔8〕。同時，在EGFR的上皮、間質及神經源性組織系統中表達豐富，調控正常細胞和腫瘤細胞的增殖、凋亡和細胞周期等功能。EGFR的N端胞外域與其配體結合后，誘導胞內的酪氨酸殘基磷呈現酸化現象，然后激發下游信號通路，降低不良反應的發生，同時，對于下游信號通路而言，其主要包括細胞外調節蛋白激酶(ERK)/絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、磷脂酰肌醇激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)等信號傳導通信系統，嚴重的會出現腫瘤及發展的風險〔9〕。其中EGFR酪氨酸殘基磷酸化是關鍵因素，TKI靶向藥物如吉非替尼、厄洛替尼的作用主要是競爭性結合EGFR，胞內酪氨酸激酶三磷酸腺苷會結合相關位點，并有效阻止下游信號，并保證通路呈現出活化的狀態，充分發揮抑制效果，并實現對腫瘤細胞的殺死〔10〕。而且，在EGFR敏感突變的狀態下，會導致酪氨酸激酶的結構發生一定變化，使TKI藥物可以更好地與EGFR結合，有效增強藥物的敏感性，提高治療的整體效果。可見，在EGFR敏感突變因素分析的過程中，可以更好地判斷出TKI藥物的療效，同時也可以將其作為判斷腫瘤的重要指標。19和21位點突變可能與靶向藥物的抗癌療效關系更為突出〔11，12〕。

本研究提示EGFR-TKIs靶向治療的安全性和有效性。美國紀念斯隆凱特琳癌中心(MSKCC)回顧性研究結果表明〔13〕，ⅠB～Ⅲ期肺癌患者均存在EGFR基因突變，TKI靶向治療較含鉑化療有延長2年PFS 趨勢(89% vs 72%，P=0.06)。但有研究得到陰性結果〔14〕，考慮與納入受試者基礎狀況、腫瘤分期及化療療程等有關，也說明TKIs靶向治療在晚期NSCLC患者中的應用療效還需要驗證。此外，其他研究對厄洛替尼在EGFR突變型肺癌輔助化療后維持治療中的應用進行分析，得出中位2年無疾病生存率達94%；該研究中53%為Ⅰ期患者，但患者的生存曲線卻極低，認為厄洛替尼在早期肺癌中獲益不明顯，其臨床療效可能來自于厄洛替尼對微轉移病灶的抑制作用〔15〕。隨著臨床研究的不斷增多，納入樣本量增加及隨訪時間延長，TKIs靶向藥物在提高晚期NSCLC患者生存率、改善臨床預后方面越來越突出，不少學者認為，TKIs靶向藥物對EGFR突變患者可作為一線化療方案〔16〕。