頸動脈支架植入術與內膜剝脫術對患者認知功能影響的對比

黃 攀 何曉英

(西南醫科大學附屬醫院神經內科，四川 瀘州 646000)

重度頸動脈狹窄可引起認知功能障礙〔1～3 〕，其機制包括長期慢性低灌注、腦白質疏松及慢性缺血缺氧引起的中樞神經功能衰退等。既然腦灌注下降可引起認知功能障礙，頸動脈支架植入術〔4〕及內膜剝脫術〔5〕可解除血管狹窄，顯著改善顱腦的血流灌注〔6,7〕。李菁等〔8〕對48例行頸動脈支架植入術的患者進行術前術后認知功能評分發現頸動脈支架植入術可改善患者的認知功能；而霍宏志等〔9〕對18例行頸動脈內膜剝脫術患者隨訪發現其也可改善患者的認知功能。本研究旨在比較兩種術式改善認知功能障礙的療效差異。

1 對象與方法

1.1研究對象 2015年7月至2017年3月于西南醫科大學附屬醫院住院因頸動脈狹窄行頸動脈支架植入術或頸動脈內膜剝脫術的患者。均知情同意，獲得本院倫理委員會批準。納入標準：①年齡≥60 歲；②經數字減影血管造影(DSA)證實頸動脈狹窄程度≥70%；③近半年內病變側頸動脈供血區有短暫性腦缺血發作或缺血性腦梗死發生；④符合頸動脈支架植入術或頸動脈內膜剝脫術適應證。排除標準：①其他原因所致癡呆(如阿爾茨海默病)；②存在意識障礙或意識內容混亂不能配合者；③有蛛網膜下腔出血、腦出血或顱內腫瘤史；④有神經精神疾病者；⑤有藥物中毒史如一氧化碳(CO)中毒，慢性酒精中度；⑥正常顱壓腦積水患者；⑦特異性及遺傳性腦白質疾病患者；⑧有多發性硬化(MS)等白質變性病史；⑨存在視聽力障礙患者；入院后美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔10〕評分≥21 分者；存在嚴重感染及預計生存時間小于6個月的。分組 將符合試驗標準的患者98例按照手術類型分為支架組(50例)和剝脫組(48例)。將本組受教育程度分成5組，即未受教育(受教育時間<1 年)、小學(1～6年)、初中(7～9年)、高中(10～12年)和大專及大專以上組(>12年),分別稱為教1、2、3、4、5級。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

1.2方法

1.2.1術前及術后常規治療 手術前禁食6 h以上；術前24 h 停止服用降壓、降血脂類藥物；術前5 d，服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，并口服安定類的鎮靜藥物，術后按照相關手術指南及《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010進行常規藥物治療》〔11〕進行治療。

表1 兩組治療前基線資料比較

1.2.2頸動脈支架植入術方法 對患者進行局部麻醉，在麻醉的狀態下實施支架植入，均采用經股動脈途徑，手術標準符合中華腦血管病學會經皮頸動脈支架植入術指南。具體流程如下：在導引下超選患側頸動脈，導管停留在血管相對平直、光滑的部位，距離病變下緣 2～3 cm。將保護裝置導引頭根據病變情況預塑型，在預先確定的病變最佳投照角度留取路徑圖，輕柔的通過病變局部送抵巖骨下段后釋放，透視確認保護傘張開良好。引入預先選擇的球囊送抵病變下方，觀測患者血壓和心率并囑護士準備靜脈推注阿托品，輕柔推送球囊覆蓋病變全程后加壓至“標準壓”，完全膨脹后釋放壓力，后撒球囊并造影確認擴張效果。引入支架并緩慢推送到位，支架一定要覆蓋病變全程。因患者體位變動或操作系統對血管的牽拉可能會導致病變的相對位置發生改變，建議調整到預先選取展示病變全程的體位造影調整支架的位置，路途狀態下或透視監視下釋放支架。然后進行復查造影評價，確認達到滿意狀態。

1.2.3頸動脈內膜剝脫術(sCEA)方法 采取標準sCEA：患者取仰臥位，頭偏向對側，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較高，切口上緣應沿下頜緣向后上轉折，以避免損傷面神經下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘后，游離暴露出頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈。縱行切開頸總動脈及頸內動脈血管壁，剝除頸動脈內膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈后，沿頸內動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內膜及斑塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內動脈端側吻合到原切口處。依次縫合切口，手術結束。

1.2.4血液學檢測 對入選患者清晨空腹采取肘正中靜脈血，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清神經元特異性烯醇酶(NSE)的含量;采用免疫透射比濁法測定血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)含量。均按照相關說明書操作，其中hs-CRP>3 mg/L為異常,NSE>16.3 μg/L為異常。

1.2.5觀察指標 ①兩組患者一般資料統計；②兩組患者治療前、術后3個月、6個月簡易智力狀態檢查(MMSE)量表、蒙特利爾認知評估(MoCA)量表〔12,13〕評分；③兩組患者治療前、術后3、6個月血清NSE、hs-CRP含量。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行方差分析、LSD法、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者術前、術后3、6個月MMSE評分、MoCA評分比較 治療前、術后3、6個月各時間節點MMSE評分、MoCA評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；但兩組患者術后3個月較治療前、術后6個月較術后3個月MMSE評分、MoCA評分均有所增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者MMSE、MoCA評分比較分)

與治療前比較：1)P<0.05;與術后3個月比較：2)P<0.05；表3同

2.3兩組患者術前、術后3、6個月NSE、hs-CRP含量比較 治療前、術后3、6個月各個時間節點NSE含量兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；但兩組患者NSE含量術后均較治療前下降，其中術后3月與治療前比較、術后6個月與術后3個月NSE含量差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者hs-CRP治療前比較差異無統計學意義(P>0.05),但術后hs-CRP含量較術前均升高，其中術后3個月與治療前、術后6個月與術后3個月比較差異有統計學意義，且支架組升高更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點NSE、hs-CRP含量比較

3 討 論

血管性認知功能障礙〔14,15〕是腦血管疾病危險因素或腦血管疾病引起的一大類從輕度認知功能障礙到癡呆的綜合征，頸動脈為顱腦的主要供血動脈，已被證實頸動脈狹窄為腦血管疾病的危險因素之一〔16〕，因此頸動脈狹窄可能與認知功能障礙有一定關系〔17〕。早在21世紀初，Johnston等〔18〕納入4 006例頸動脈狹窄患者發現重度左側頸內動脈狹窄與認知功能損害明顯相關，且此后更多的研究〔19～21〕顯示頸動脈狹窄引起的認知功能障礙表現與同側腦組織的功能有關，左側頸動脈狹窄多引起言語功能異常，而右側多引起視空間、執行能力功能異常。關于頸動脈狹窄引起認知功能障礙的可能機制如下：①大腦灌注降低：研究顯示頸動脈輕到中度狹窄不會引起腦灌注下降，這得益于到腦的自主調節功能，但重度頸動脈狹窄時大腦灌注可下降〔22〕。海馬、額顳葉等神經元組織對缺血缺氧十分敏感，當慢性頸動脈狹窄引起腦灌注下降時，這些部位神經元因缺血缺氧產生自由基等物質〔23〕，進而激發腦組織氧化損傷而引起認知功能障礙。這種機制是目前較為公認的機制。②無癥狀性腦栓塞：頸動脈支配大腦前2/3供血，包括額、顳葉、海馬、邊緣系統等，這些部位與認知功能關系密切，頸動脈斑塊脫落可能堵塞至以上部位微血管，引起癥狀輕微因而臨床不能及時發現的認知功能障礙〔24〕；③腦白質病變：腦白質病變破壞大腦神經網絡連接而出現認知功能障礙。研究顯示頸動脈狹窄患者中腦白質病變明顯增加，且與認知功能障礙存在相關性〔25,26〕。

NSE是一種反映神經元損傷的標志物〔27〕，兩組患者治療前MMSE評分、MoCA評分均小于正常值，NSE高于正常值，提示長期頸動脈狹窄患者確實可引起神經元損傷；本研究結果提示兩種術式均可改善認知功能障礙且效果相當；此外兩組患者治療前hs-CRP高于正常值，提示炎癥與頸動脈狹窄有關，而支架組術后hs-CRP明顯高于剝脫組，推測可能為支架為一種異體物質，植入血管中可能導致局部炎癥反應。

本實驗豐富了神經介入干預認知功能障礙方面的空白，然而也有報道〔28，29〕顯示頸動脈介入手術對認知功能的改善并無明顯作用，與本實驗結果不完全相符，推測可能與研究方法及干擾因素不同有關。再者本實驗樣本量較少、隨訪時間短、對頸動脈介入手術治療認知功能的機制未明確研究，今后需更多的臨床研究驗證。