關節鏡下通道擴大術治療繼發性腘窩囊腫的臨床療效

張利恒 李 亮 孫 銘 門宏亮 羅 浩 王鑫眾 馮憲發 李鳳立 李樹里 馬云杰

(吉林省人民醫院，吉林 長春 130021)

腘窩囊腫多見于中老年人，與半月板損傷、骨性關節炎等關節內疾病有關。傳統治療方法多采用開放手術治療，手術切口較大，由于不能處理關節腔內疾患，術后容易復發〔1〕，有研究表明復發率達50%以上〔2〕。隨著關節鏡技術的日益成熟，我們自2009年1月至2015年1月對302例繼發性腘窩囊腫患者進行關節鏡手術治療，顯示了良好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組302例患者，男78例，女224例，年齡40～70〔平均(52.1±1.7)〕歲，均為單側，其中左膝139例，右膝163例。發現包塊4～19〔平均(10±0.7)〕個月。腘窩部可觸及明顯包塊，B超及磁共振成像(MRI)檢查可顯示關節內疾病及囊腫與關節腔的關系(圖1)。患者同時伴有不同關節內癥狀，其中膝關節疼痛258例，膝部腫脹70例，交鎖征62例，打軟腿122例。根據Rauschning和Lindgren分級〔3〕術前Ⅱ級135例，Ⅲ級167例。

圖1 MRI顯示腘窩囊腫腘窩后側

1.2手術方法 患者均采取仰臥位局麻下進行。常規作膝關節前內側及前外側入路，檢查膝關節內各組織結構并記錄損傷部位和類型，對撕裂的內、外側半月板進行修整，對損傷軟骨成形或微骨折修復術，對游離體進行關節鏡下取出術，對增生滑膜進行清理等。然后打開前、后交叉韌帶之間的后縱隔，將關節鏡和手動器械都深入關節間，建立關節間操作通道，觀察囊腫活瓣開口。在腓腸肌內側頭后內側方向與半膜肌之間通常可以觀察到關節囊反折，大部分囊腫開口位于此，助手通過擠壓腘窩處囊腫可見黃色液體自活瓣處流出。徹底清理該處行程活瓣通道的滑膜，擴大通道口(5 mm×5 mm)，不做囊壁切除，通道擴大時內壁一旦顯露脂肪組織提示緊鄰腘窩的神經和血管，立即停止操作，以保護血管和神經的安全。

1.3術后處理 術后膝部彈力繃帶包扎2 d，術后1 d開始行股四頭肌等長收縮及直腿抬高功能練習，術后3 d開始膝關節主動屈伸練習并適當站立行走，術后5 d后開始強化膝關節主被動屈伸功能鍛煉并行走練習。平均住院日(6±1.2)d，出院后每周復查，指導功能鍛煉至活動范圍逐漸達到正常。

1.4評價方法 定期隨訪、復查，并指導功能鍛煉，Rauschning和Lindgren分級評分結果0級為優，Ⅰ級為良，Ⅱ級為中，Ⅲ級為差，以優良率評價手術效果。所有患者術后半年復查膝關節MRI，了解囊腫有無復發。

2 結 果

本組302例患者均發現伴有關節內疾患，其中內側半月板后角撕裂274例，外側半月板撕裂22例，骨性關節軟骨Ⅱ°～Ⅳ°損傷196例，髕骨軟骨軟化癥 6例，髕骨對合異常2例，前交叉韌帶損傷8例。患者均獲得22～26〔平均(23.4±2.1)〕個月隨訪。術后所有患者明顯緩解，與術前比較腘窩部位腫塊消失，膝關節疼痛及腫脹癥狀均減輕或消失，關節交鎖，打軟腿癥狀消失。根據Rauschning和Lindgren分級評分結果分別為：術后0級264例，Ⅰ級35例，Ⅱ級2例，復發1例，好轉率100%，優良率99.0%，復發率0.3%。

3 討 論

腘窩囊腫分為原發性和繼發性。現研究表明繼發性腘窩囊腫多伴有關節內傷病，如半月板損傷、骨性關節炎、滑膜炎等病變〔4，5〕，這些伴隨傷病會導致膝關節積液和慢性滑膜炎。在傷病和慢性滑膜炎的早期，腘窩與關節腔相通的許多裂隙，例如腓腸肌內側頭和半膜肌裂隙等，但這些裂隙是通暢的。雖然在關節內較多積液和較大壓力下會導致關節液被通過這些裂隙擠入腘窩的軟組織間隙，但一旦在伸膝等情況下腘窩的擠壓和關節內壓力減低的共同作用下，這些進入腘窩的關節液又會返回到關節內，不會導致液體集聚在腘窩。但膝關節傷病時間長久和慢性滑膜炎導致關節腔和腘窩之間的裂隙通道中形成類似單向開放的活瓣，在關節內壓力增大的情況下，關節液通過單向開放的“閥門機制”進入腘窩而不能返回關節腔了，就會導致關節液只能進入腘窩，不斷積聚、不斷被濃縮、局部刺激囊壁形成和肥厚，導致腘窩囊腫〔6〕。腘窩囊腫的病理顯示為囊壁內含有豐富血管及滑膜細胞，腘窩囊腫位于半膜肌、半腱肌和腓腸肌內側頭之間，外側比鄰動靜脈、神經鞘，所有囊腫位于腘窩筋膜后內側，大部分位于腓腸肌內側頭和腘窩筋膜之間。研究顯示37%～100%的腘窩囊腫與關節腔相通〔7〕。單純的腘窩囊腫切除縫合囊腔的方法，不直接處理關節內病變無法打破關節液單向流通機制，且囊壁縫合也不能徹底封閉關節內通道持續對抗關節腔內的壓力〔2〕。因此單純切除縫合，既未解決關節內的原發病，恢復關節液在關節囊內正常的雙向流通，又未徹底封閉囊腔起到持續對抗壓力的效果，所以術后復發率高〔2，8，9〕。

自1999年Sansone和De Ponti等報道采用關節鏡治療腘窩囊腫以來，不少學者對該技術進行了進一步的探索和改進。本研究中采用關節鏡下行半月板切除、修整、病變滑膜切除、軟骨成形等方法，治療關節內病變，去除導致腘窩囊腫的原發病因；加上術中切除了腘窩囊腫在后內側關節囊上只能單向開口的活瓣結構，擴大了囊腫與關節腔的通道，使單向流入形成雙向流通，消除了腘窩囊腫產生和持續增大的病理基礎，隨訪患者復發率低，好轉率及治愈率明顯提高〔10〕。手術的關鍵在于關節鏡下準確辨識腘窩囊腫開口活瓣形成的位置，本研究中發現在腓腸肌內側頭后內側方向與半膜肌之間關節囊反折，大部分開口位于此，鏡下探鉤探查開口，牽拉活瓣，通過壓迫腘窩處囊腫可見黃色囊液自活瓣口流出。與傳統的腘窩囊腫切除縫合囊腔的方法相比，手術通過膝關節鏡，在局部麻醉下，徹底處理關節腔內疾患，擴大腘窩囊腫通道口的方法，無需切除囊壁就能治療腘窩囊腫。關節鏡下通道擴大術治療腘窩囊腫的手術方法具有切口小(兩個5 mm切口)、療效確切、麻醉風險小、恢復快、復發率低的特點。