關(guān)節(jié)鏡下通道擴(kuò)大術(shù)治療繼發(fā)性腘窩囊腫的臨床療效

張利恒 李 亮 孫 銘 門宏亮 羅 浩 王鑫眾 馮憲發(fā) 李鳳立 李樹里 馬云杰

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

腘窩囊腫多見于中老年人，與半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)疾病有關(guān)。傳統(tǒng)治療方法多采用開放手術(shù)治療，手術(shù)切口較大，由于不能處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患，術(shù)后容易復(fù)發(fā)〔1〕，有研究表明復(fù)發(fā)率達(dá)50%以上〔2〕。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，我們自2009年1月至2015年1月對302例繼發(fā)性腘窩囊腫患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，顯示了良好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組302例患者，男78例，女224例，年齡40～70〔平均(52.1±1.7)〕歲，均為單側(cè)，其中左膝139例，右膝163例。發(fā)現(xiàn)包塊4～19〔平均(10±0.7)〕個(gè)月。腘窩部可觸及明顯包塊，B超及磁共振成像(MRI)檢查可顯示關(guān)節(jié)內(nèi)疾病及囊腫與關(guān)節(jié)腔的關(guān)系(圖1)。患者同時(shí)伴有不同關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀，其中膝關(guān)節(jié)疼痛258例，膝部腫脹70例，交鎖征62例，打軟腿122例。根據(jù)Rauschning和Lindgren分級〔3〕術(shù)前Ⅱ級135例，Ⅲ級167例。

圖1 MRI顯示腘窩囊腫腘窩后側(cè)

1.2手術(shù)方法 患者均采取仰臥位局麻下進(jìn)行。常規(guī)作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)并記錄損傷部位和類型，對撕裂的內(nèi)、外側(cè)半月板進(jìn)行修整，對損傷軟骨成形或微骨折修復(fù)術(shù)，對游離體進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下取出術(shù)，對增生滑膜進(jìn)行清理等。然后打開前、后交叉韌帶之間的后縱隔，將關(guān)節(jié)鏡和手動器械都深入關(guān)節(jié)間，建立關(guān)節(jié)間操作通道，觀察囊腫活瓣開口。在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后內(nèi)側(cè)方向與半膜肌之間通常可以觀察到關(guān)節(jié)囊反折，大部分囊腫開口位于此，助手通過擠壓腘窩處囊腫可見黃色液體自活瓣處流出。徹底清理該處行程活瓣通道的滑膜，擴(kuò)大通道口(5 mm×5 mm)，不做囊壁切除，通道擴(kuò)大時(shí)內(nèi)壁一旦顯露脂肪組織提示緊鄰腘窩的神經(jīng)和血管，立即停止操作，以保護(hù)血管和神經(jīng)的安全。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后膝部彈力繃帶包扎2 d，術(shù)后1 d開始行股四頭肌等長收縮及直腿抬高功能練習(xí)，術(shù)后3 d開始膝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)并適當(dāng)站立行走，術(shù)后5 d后開始強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)主被動屈伸功能鍛煉并行走練習(xí)。平均住院日(6±1.2)d，出院后每周復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉至活動范圍逐漸達(dá)到正常。

1.4評價(jià)方法 定期隨訪、復(fù)查，并指導(dǎo)功能鍛煉，Rauschning和Lindgren分級評分結(jié)果0級為優(yōu)，Ⅰ級為良，Ⅱ級為中，Ⅲ級為差，以優(yōu)良率評價(jià)手術(shù)效果。所有患者術(shù)后半年復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI，了解囊腫有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

本組302例患者均發(fā)現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，其中內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂274例，外側(cè)半月板撕裂22例，骨性關(guān)節(jié)軟骨Ⅱ°～Ⅳ°損傷196例，髕骨軟骨軟化癥 6例，髕骨對合異常2例，前交叉韌帶損傷8例。患者均獲得22～26〔平均(23.4±2.1)〕個(gè)月隨訪。術(shù)后所有患者明顯緩解，與術(shù)前比較腘窩部位腫塊消失，膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹癥狀均減輕或消失，關(guān)節(jié)交鎖，打軟腿癥狀消失。根據(jù)Rauschning和Lindgren分級評分結(jié)果分別為：術(shù)后0級264例，Ⅰ級35例，Ⅱ級2例，復(fù)發(fā)1例，好轉(zhuǎn)率100%，優(yōu)良率99.0%，復(fù)發(fā)率0.3%。

3 討 論

腘窩囊腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性。現(xiàn)研究表明繼發(fā)性腘窩囊腫多伴有關(guān)節(jié)內(nèi)傷病，如半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等病變〔4，5〕，這些伴隨傷病會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)積液和慢性滑膜炎。在傷病和慢性滑膜炎的早期，腘窩與關(guān)節(jié)腔相通的許多裂隙，例如腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌裂隙等，但這些裂隙是通暢的。雖然在關(guān)節(jié)內(nèi)較多積液和較大壓力下會導(dǎo)致關(guān)節(jié)液被通過這些裂隙擠入腘窩的軟組織間隙，但一旦在伸膝等情況下腘窩的擠壓和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減低的共同作用下，這些進(jìn)入腘窩的關(guān)節(jié)液又會返回到關(guān)節(jié)內(nèi)，不會導(dǎo)致液體集聚在腘窩。但膝關(guān)節(jié)傷病時(shí)間長久和慢性滑膜炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔和腘窩之間的裂隙通道中形成類似單向開放的活瓣，在關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增大的情況下，關(guān)節(jié)液通過單向開放的“閥門機(jī)制”進(jìn)入腘窩而不能返回關(guān)節(jié)腔了，就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)液只能進(jìn)入腘窩，不斷積聚、不斷被濃縮、局部刺激囊壁形成和肥厚，導(dǎo)致腘窩囊腫〔6〕。腘窩囊腫的病理顯示為囊壁內(nèi)含有豐富血管及滑膜細(xì)胞，腘窩囊腫位于半膜肌、半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間，外側(cè)比鄰動靜脈、神經(jīng)鞘，所有囊腫位于腘窩筋膜后內(nèi)側(cè)，大部分位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和腘窩筋膜之間。研究顯示37%～100%的腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通〔7〕。單純的腘窩囊腫切除縫合囊腔的方法，不直接處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變無法打破關(guān)節(jié)液單向流通機(jī)制，且囊壁縫合也不能徹底封閉關(guān)節(jié)內(nèi)通道持續(xù)對抗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力〔2〕。因此單純切除縫合，既未解決關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病，恢復(fù)關(guān)節(jié)液在關(guān)節(jié)囊內(nèi)正常的雙向流通，又未徹底封閉囊腔起到持續(xù)對抗壓力的效果，所以術(shù)后復(fù)發(fā)率高〔2，8，9〕。

自1999年Sansone和De Ponti等報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫以來，不少學(xué)者對該技術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步的探索和改進(jìn)。本研究中采用關(guān)節(jié)鏡下行半月板切除、修整、病變滑膜切除、軟骨成形等方法，治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變，去除導(dǎo)致腘窩囊腫的原發(fā)病因；加上術(shù)中切除了腘窩囊腫在后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊上只能單向開口的活瓣結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大了囊腫與關(guān)節(jié)腔的通道，使單向流入形成雙向流通，消除了腘窩囊腫產(chǎn)生和持續(xù)增大的病理基礎(chǔ)，隨訪患者復(fù)發(fā)率低，好轉(zhuǎn)率及治愈率明顯提高〔10〕。手術(shù)的關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)鏡下準(zhǔn)確辨識腘窩囊腫開口活瓣形成的位置，本研究中發(fā)現(xiàn)在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后內(nèi)側(cè)方向與半膜肌之間關(guān)節(jié)囊反折，大部分開口位于此，鏡下探鉤探查開口，牽拉活瓣，通過壓迫腘窩處囊腫可見黃色囊液自活瓣口流出。與傳統(tǒng)的腘窩囊腫切除縫合囊腔的方法相比，手術(shù)通過膝關(guān)節(jié)鏡，在局部麻醉下，徹底處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患，擴(kuò)大腘窩囊腫通道口的方法，無需切除囊壁就能治療腘窩囊腫。關(guān)節(jié)鏡下通道擴(kuò)大術(shù)治療腘窩囊腫的手術(shù)方法具有切口小(兩個(gè)5 mm切口)、療效確切、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。