腹腔鏡下根治性膀胱全切原位回腸新膀胱術中單J管和雙J管的對比

邱新凱 燕東亮 蘇慶國 梅延輝 張 冰 曹景源 劉少青

(濱州醫學院附屬醫院泌尿外科，山東 濱州 256603)

膀胱癌是我國泌尿外科最常見的腫瘤之一。根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復發和遠處轉移的有效治療方法〔1〕。根治性膀胱切除加腸道原位新膀胱術作為膀胱癌根治性膀胱切除后尿流改道術的一種，由于術后患者生活質量較高，已成為膀胱癌根治術首選的手術方案之一〔2〕。腹腔鏡下根治性膀胱全切原位回腸新膀胱術中需將輸尿管遠端與回腸新膀胱進行吻合，并留置輸尿管支架管進行支撐和引流。本文采用腹腔鏡下根治性膀胱全切原位回腸新膀胱術(studer術)治療膀胱癌患者，對比置單J管與內置雙J管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年6月至2016年12月濱州醫學院附屬醫院膀胱癌患者63例。男52例，女11例，患者基本資料見表1。兩組性別、年齡、體重指數(BMI)、美國麻醉醫師協會(ASA)術前評分、術前血肌酐水平、腫瘤病理分期及腫瘤類型方面差異無統計學意義(均P>0.05)。術前均行胸部X線片、腹部超聲和CT平掃+增強等檢查證實為膀胱新生物，無盆腔淋巴結和遠處轉移，術前均經病理檢查確診。

入選標準：①膀胱腫瘤分期為T2a～T4a及非肌層浸潤性膀胱癌經尿道電切、膀胱灌注治療多次復發；②血肌酐水平正常；③術前膀胱鏡檢查沒有腫瘤在尿道或膀胱頸；④尿道完整無損，外括約肌功能良好；⑤腸道無明顯病變。排除標準：①患者因多發原位癌、盆腔淋巴轉移、高劑量術前放療等不適合行膀胱根治原位新膀胱術；②術中尿道邊緣陽性；③復雜性尿道狹窄；④因術中輸尿管吻合后張力過大或輸尿管病變，需要延長輸尿管支架留置時間者。

表1 兩組基本資料比較

1.2手術方法

1.2.1術前準備 完善必要檢查，患者其他器官功能基本正常，可耐受手術，無明顯手術禁忌證。術前3 d流質飲食，口服腸道抗生素；術前1 d口服瀉劑清潔腸道，術前清潔灌腸，女性病人擦洗陰道。術前留置胃管。

1.2.2手術體位及建立手術通路 患者平臥于手術臺，雙手緊貼骨盆放于體側，頭低腳高位體位。經臍下插入10 mm Trocar進入腹腔鏡，左、右腹直肌旁、臍下2～3 cm處分別插入12 mm Trocar，左、右髂前上棘內上方2～3 cm處分別插入5 mm Trocar。

1.2.3腹腔鏡下根治性膀胱切除并淋巴結清掃 首先游離輸尿管中下段至膀胱壁，清掃閉孔神經周圍淋巴結，同時沿髂血管走行用超聲刀清除周圍淋巴脂肪組織至腹主動脈分叉處，行擴大盆腔淋巴結清掃。先后切斷閉孔動、靜脈及臍動脈，注意保護閉孔神經。對于男性患者，顯露膀胱直腸陷窩，于輸精管壺腹前方橫行切開腹膜，分離輸精管和精囊，切開狄氏筋膜，鈍性分離前列腺后壁至前列腺尖部。移至前腹壁，游離膀胱前間隙。切開盆筋膜返折處，暴露前列腺尖部，縫扎陰莖背深靜脈復合體。然后游離并切斷兩側膀胱側韌帶及前列腺側韌帶。最后緊貼前列腺尖部切斷尿道，夾閉輸尿管末端并切開，將膀胱、前列腺、精囊完全游離。做臍下正中約5 cm切口，取出標本，常規行闌尾切除。對于女性患者，同時行膀胱、子宮、卵巢切除，于膀胱頸處切斷尿道，其余操作與男性患者相同。距回盲部20 cm處截取回腸約55 cm，恢復腸道的連續性。切開系膜緣對側腸壁，回腸U形對折行小腸側側吻合，游離腸管構建儲尿囊，將雙側輸尿管末端做乳頭，插入腸管壁進行端端吻合。單J管組輸尿管內置入單J管，最后由膀胱穿出，于體外固定。雙J管組輸尿管內留置雙J管，用羊腸線將雙J管與新膀胱黏膜縫合固定〔3〕。新膀胱縫合后回納入腹，再次建立氣腹，將新膀胱頸與尿道吻合，并置入三腔導尿管。吻合完畢后，新膀胱內沖水確認無漏尿，留盆腔引流后關閉切口。

1.3統計學分析 應用SPSS19.0軟件，率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

63例患者手術過程均順利，均由同一名主刀醫師完成，手術時間(364.69±37.22)min，術中出血量(184.02±40.48)ml。無圍術期死亡病例。術后立即給予新膀胱低流量持續沖洗，3 d后每4 h沖洗一次，1 w后每天沖洗2次，直到導尿管拔除。兩組圍術期臨床觀察指標比較見表2。術后留置尿管時間和住院時間差異有統計學意義，雙J管組較單J管組時間短。

兩組共有3例發生尿漏(單J管組2例，雙J管組1例，χ2=0.082,P=0.775)，延長引流管拔除時間、充分引流后好轉。尿漏患者術后15～26 d拔除引流管，其余患者術后4～9 d拔除引流管。單J管組1例術后第2天夜間自行將支架管拔出，經新膀胱造瘺膀胱鏡置入雙J管，2個月后拔除，未出現狹窄(為避免造成誤差，該例患者未納入統計)。雙J管組為術后2個月門診膀胱鏡移除支架管，沒有雙J管異位或支架管結石形成。在單J管組，有8例患者(雙側3例，單側5例)觀察到早期輕度腎積水(在支架摘除后的前2 w內)；其中1例拔管后出現雙側輸尿管-新膀胱吻合口狹窄，重新置入雙J管，2個月后拔除，未再出現狹窄。在雙J管組，有3例患者(雙側2例，單側1例)觀察到早期輕度腎積水；1例患者發展為晚期輸尿管狹窄，經手術切除狹窄段后，未再發生狹窄，其余腎積水患者每個月復查1次，隨訪3個月積水均消失。在術后第1天和第7天進行了尿培養，重復尿液采樣單J管組陽性率為51.35%(19例)，雙J管組陽性率為42.31%(11例)，兩組間比較差異無統計學意義(χ2=0.501,P=0.479)。有癥狀的尿路感染單J管組發生率為8.11%(3例)，雙J管組為7.69%(2例)，兩組間比較差異無統計學意義(χ2=0.004,P=0.952)，應用敏感抗生素均得到有效控制。

表2 兩組圍術期臨床指標比較

3 討 論

膀胱癌是泌尿系統發病率最高的惡性腫瘤，膀胱根治性切除術因其對腫瘤的有效控制已成為治療肌層浸潤型膀胱癌和高風險的表淺膀胱腫瘤的金標準〔4〕。近年來腹腔鏡膀胱癌根治術廣泛開展，在術中出血、術后并發癥、術后恢復等方面較開放性手術展示出明顯優勢，且在腫瘤學效果上與開放手術相同。在多種尿流改道方式中，原位回腸新膀胱術近幾年來被公認為比較理想的膀胱替代術式〔5〕。腹腔鏡膀胱癌根治-原位新膀胱術后的輸尿管支架管是必不可少的。輸尿管支架管在保證術后尿流通暢、減少新膀胱的吻合口漏、防止吻合口水腫引起的早期狹窄及防止吻合口瘢痕組織增生引起的狹窄等方面，發揮了重要作用。另外有研究顯示，尿流改道術后應用輸尿管支架管可顯著減少腎集合系統擴張，促進腸活動，顯著減少了代謝性酸中毒〔6〕。

查閱相關文獻，目前原位新膀胱術后，雙J管和單J管兩種類型的輸尿管支架管均有應用。Varkarakis等〔7～9〕曾對原位新膀胱術后兩種類型輸尿管支架管進行對比研究，認為兩者術后并發癥并無統計學差異。

輸尿管支架管可以保證術后尿流通暢，減少回腸輸尿管吻合口處的輕微滲漏，防止吻合水腫引起的早期狹窄。輸尿管-新膀胱吻合口狹窄的形成與輸尿管支架管類型有無關系，是值得探討的問題。在腎盂成形術中，Rohrmann等〔8〕認為吻合口漏尿引起周圍致密纖維組織增生是術后再狹窄的主要原因，尿流改道術雖與腎盂成形術吻合部位不同，但有相似之處。 在吻合口愈合期間，會有瘢痕組織增生引起輸尿管管腔收縮變窄，輸尿管支架管的支撐作用可減少狹窄的形成。Salvatore 等〔9〕學者認為，原位新膀胱術后輸尿管-新膀胱吻合口狹窄的形成，與輸尿管支架管的種類無關，取決于輸尿管末端的血液供應，術中輸尿管末端血供受損越嚴重，狹窄發生率越高。輸尿管支架管是必需的，有效的尿液引流是新膀胱術后防止吻合口狹窄的必要措施，狹窄的發生可能與輸尿管支架管的種類無關。

在本研究中，為保證安全，一般在患者拔除尿管、觀察無異常后出院。尿管留置10～12 d，是實現尿道-新膀胱吻合口良好愈合所必需的時間〔10〕。使用雙J管，由于不在體外留置，可顯著減少患者不適及術后護理難度，不會發生睡眠或活動中拽出的情況〔11〕。

對于雙J管在新膀胱內的應用可能出現的相關并發癥，如雙J管內引流易因回腸膀胱內黏液堵塞所致的膀胱高壓引起相關并發癥，需要通過膀胱鏡侵入性的方式拔管，一旦雙J管上移會造成拔管困難等〔12〕。本研究也采取了相應的措施，術后立即給予新膀胱低流量持續沖洗，3 d后每2 h沖洗一次，1 w后每天沖洗2次，保持新膀胱內沒有黏液積累。對于雙J管的處理，有些學者是在術中將雙J管與導尿管縫合，術后拔除導尿管時一并將雙J管拔除，這樣可減少一次膀胱鏡操作〔13〕；但易導致雙J管的移位，增加支架管早期脫出的風險。本研究的方案是術中雙J管不與導尿管連接，用羊腸線將雙J管與新膀胱黏膜縫合固定，可避免雙J管上移的情況；術后2個月膀胱鏡操作經驗豐富者門診膀胱鏡檢查拔除，同時可檢查新膀胱情況，觀察有無尿道腫瘤復發、新膀胱異常等。

腹腔鏡全膀胱切除原位回腸新膀胱術輸尿管引流方法中，雙J管與單J管相比，在術后并發癥發生率方面并無統計學差異。但雙J管組住院時間短，可顯著減少患者不適及術后護理難度。因此，與單J管相比，雙J管為更優選擇，這符合加速康復外科(ERAS)的理念。目前，ERAS在外科的多個領域廣泛應用，通過對某些手術措施進行系列的簡化和改進，減少手術及相關措施對機體的應激，盡可能使機體的內在生理功能保持在穩定狀態，使機體迅速從被手術擾亂的不平衡情況恢復過來，減少并發癥，縮短手術后康復時間，保證治療效果，減少術后不適〔14，15〕。在腹腔鏡原位新膀胱術中，雙J管的應用符合ERAS的理念。筆者相信，雙J管的應用將來會納入腹腔鏡全膀胱切除原位回腸新膀胱術的快速康復指南中。