舒芬太尼聯合咪達唑侖對重癥監護病房機械通氣患者鎮痛鎮靜的效果

張春媚 何洪洋 李 抗 趙忠巖

(吉林大學中日聯誼醫院重癥醫學科，吉林 長春 130033)

機械通氣治療是重癥監護病房(ICU)中嚴重呼吸功能不全病人的常規治療手段,可糾正各種原因所致的嚴重低氧血癥和酸中毒，為原發病的治療贏得時間。氣管插管或氣管切開是實施有創機械通氣治療的手段之一，但氣管導管是強烈的傷害性刺激，這種刺激會直接導致血漿兒茶酚胺水平升高，并伴有心率和呼吸頻率加快及血壓升高，影響機械通氣的效果,不利于原發疾病及重要臟器缺氧的糾正，甚至會危及到患者生命。適度鎮痛鎮靜能減輕應激反應，改善呼吸功能，同時改善患者睡眠，減輕或消除焦慮、躁動甚至譫妄。因此，通過鎮痛鎮靜治療使重癥病人處于“休眠”狀態，可降低代謝和氧需氧耗，以適應受損器官的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間、創造條件。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2014年10月至2016年 8月吉林大學中日聯誼醫院重癥醫學科收治的機械通氣患者 60 例，男36例，女24例，均因嚴重呼吸功能障礙接受了機械通氣治療，且機械通氣治療超過72 h。依據患者施行機械通氣時采用的鎮痛鎮靜藥物不同分為觀察組30例(予舒芬太尼聯合咪達唑侖)和對照組30例(予咪達唑侖)。兩組性別比例、年齡、體重指數(BMI)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ、吸煙史及糖尿病史比較差異均無統計學意義(P>0.05)，表明有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2排除標準 昏迷；阿片類藥物過敏；72 h內可能轉出或死亡；血流動力學不穩；合并腎性高血壓；合并嚴重肝腎功能障礙。

1.3研究方法 記錄兩組一般資料：性別、年齡、BMI、APACHE Ⅱ、吸煙史及糖尿病史等。所有納入研究病例在給予抗感染、化痰、平喘、臟器支持等治療的同時，給予有創呼吸機輔助通氣，兩種藥物用藥方法具體為:舒芬太尼負荷量0.2 μg/kg，0.1～0.2 μg·kg-1·h-1維持；咪達唑侖負荷量0.05～0.15 mg/kg，0.05～0.2 mg·kg-1·h-1維持，根據Richmond躁動-鎮靜評分(RASS)調整藥物用量，維持在-2～-3分。均實施每日喚醒策略，每日6時停止鎮痛鎮靜藥物，統計患者蘇醒時間。采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)進行譫妄評估，監測譫妄發生率。因為舒芬太尼及咪達唑侖血藥濃度達峰時間分別為20、30 min，故監測給藥前、給藥后20 min、40 min、60 min各點腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化及給藥前后平臺壓(Pplat)、肺靜態順應性(Cst)、氧合指數(PaO2/FiO2)變化。Cst計算公式：Cst=VT/(Pplat-PEEP)(VT：潮氣量，PEEP：呼氣末正壓)。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件，計量資料組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用重復測量的方差分析。

2 結 果

2.1譫妄發生率及蘇醒時間比較 觀察組譫妄發生率為33.3%，明顯低于對照組60.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組及對照組蘇醒時間分別為(25.2±1.9)min、(36.1±1.8)min，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2給藥前后E、NE、HR、MAP比較 給藥前，兩組E、NE、HR、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)；給藥20、40、60 min后，E、NE、HR、MAP均較給藥前下降，觀察組下降更加明顯，與對照組同時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)。在給藥40 min后，觀察組E、NE已降至正常范圍(E正常范圍為<88 pg/ml，NE 正常范圍為104～548 pg/ml )。見表2。

2.3給藥前后Pplat、Cst、PaO2/FiO2比較 給藥后，兩組Pplat較給藥前下降，觀察組下降尤為明顯，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；Cst、PaO2/FiO2均較給藥前升高，觀察組升高更明顯，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組給藥前后E、NE、HR、MAP比較

與給藥前比較:1)P<0.05；與對照組同時間點比較:2)P<0.05；下表同

表3 兩組給藥前后Pplat、Cst、PaO2/FiO2比較

3 討 論

機械通氣在救治重癥監護室危重癥患者中的應用越來越普遍，但危重患者通常病情復雜，機械通氣會增加患者的疼痛；而患者常處于應激狀態，易出現焦慮、煩躁等不良情緒，使人機不能很好地配合協調〔1〕。因此，2013疼痛躁動焦慮指南(PAD)推薦機械通氣患者實施先鎮痛的鎮靜策略，同時常規采取每日鎮靜中斷方案〔2〕。理想的鎮靜、鎮痛藥物應具有起效迅速，維持作用時間短，代謝快，且無明顯不良反應的特點。咪達唑侖作為目前臨床常用的鎮靜藥物，具有順行性遺忘、抗焦慮、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用，但易誘發譫妄，大量使用可導致患者蘇醒時間延長。舒芬太尼是一種兼有鎮靜作用的強效麻醉性鎮痛藥，與咪達唑侖具有合同作用，并減少其用藥劑量，有效抑制氣管插管時下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和交感腎上腺髓質軸的激活。

ICU患者病情危重，譫妄是這類患者中較常見的嚴重并發癥，其發生率達11%～87%〔3〕，尤其機械通氣患者譫妄的發生率可高達60%～80%〔4〕。譫妄易導致院內感染發生率增加,住院死亡率增加,住院時間延長,醫療費用增加。鎮靜藥物的應用是譫妄發生的可控性危險因素，本研究亦表明聯合應用舒芬太尼減少了咪達唑侖需求量，明顯降低譫妄發生率。實施每日喚醒策略可減少鎮靜藥物應用，同時有助于譫妄的識別，降低伴隨并發癥，如呼吸機相關性肺炎(VAP)、深靜脈血栓等。單一鎮靜或聯合鎮痛均可避免交感神經的過度興奮，減少兒茶酚胺的分泌〔5〕，本研究亦證實上述結論，同時聯合用藥可明顯降低兒茶酚胺的釋放，生命體征變化表現為HR及MAP下降，從而降低代謝率，降低機體氧耗，促進臟器功能恢復。大劑量單一咪達唑侖鎮靜后MAP較聯合用藥明顯下降，雖本研究未出現明顯低血壓，但該藥的循環抑制作用是客觀存在的，尤其對于老年患者，血管張力減低對血壓變化代償能力有限，心腦灌注不足風險顯著升高；而舒芬太尼具有血流動力學穩定的優點，聯合用藥可減少咪達唑侖用量，減少不良反應。咪達唑侖雖可減少應激反應，但對于機械通氣、有創操作的強烈刺激作用有限，聯合應用舒芬太尼可明顯降低應激反應，有助于人機協調，促進氧合，減少呼吸肌做功，縮短機械通氣時間。研究表明，不協調指數越高的患者，病死率越高〔6〕，實施鎮痛鎮靜可改善人機對抗，進而降低氣道阻力，避免過高的氣道Pplat引起呼吸機相關性肺損傷。根據Cst計算公式，相同的VT情況下，Cst相應升高，可減少呼吸肌做功，提高通氣效率，利于氣體在肺部的分布更加均勻，促進肺功能恢復。

因此，舒芬太尼聯合咪達唑侖與單用咪達唑侖相比，可減少譫妄發生率、縮短每日喚醒時間，降低機體應激反應，促進肺功能恢復。