難治性眩暈患者前庭康復效果影響因素

王慶林 郭向東 姚衛杰 楊曉剛

(河南醫學高等?？茖W校護理系，河南 鄭州 450000)

眩暈是一種常見的臨床癥狀，有周圍性和中樞性眩暈之分，其中周圍性眩暈最常見。大部分周圍性眩暈患者通過改變生活方式及藥物治療，眩暈癥狀可以得到良好的控制；少部分患者保守治療效果差，稱為難治性眩暈。前庭康復是治療周圍性眩暈的有效方法之一，然而，大量臨床研究發現有些患者經過前庭康復治療后，眩暈仍頻繁發作且影響日常生活，導致這一現象的原因尚不明確〔1〕。臨床研究發現，心理因素與脊柱手術或周圍神經性疼痛等多種疾病的預后不良有關〔2,3〕，而眩暈患者往往也合并焦慮等精神情緒障礙。本研究擬分析影響難治性眩暈患者前庭康復效果的軀體和心理因素。

1 材料和方法

1.1研究對象 2015年4月至2017年3月，在河南中醫藥大學第一附屬醫院共收治892例主訴為眩暈的患者，其中,366例(41.0%)患者經改變生活方式、口服倍他司汀及心理治療6個月后眩暈仍頻繁發作，本研究從這些患者中招募參與者。入選標準:①內耳性眩暈；②年齡60～80歲。排除標準：①前庭康復時不能進行必要頭部運動的患者(如嚴重的頸椎病)；②合并危及生命、認知障礙及精神障礙等嚴重共患病的患者；③合并中樞神經系統疾病的患者；④雙側前庭功能低下的患者。本研究由河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準，最終有137例患者符合標準納入研究，年齡(67.2±4.8)歲，女104例，男33例。所有患者簽訂“接受治療的知情同意書”。

1.2治療方法 前庭康復包括前庭眼反射(VOR)和前庭脊髓反射(VSR)的反復訓練〔4〕。VOR訓練由7個動作構成，每一次眼睛或頭部運動重復20次：①眼球快速水平運動；②眼球快速垂直運動；③水平方向視覺跟蹤；④垂直方向視覺跟蹤；⑤凝視固定目標時頭部水平搖晃；⑥凝視固定目標時頭部垂直搖晃；⑦頭部傾斜凝視固定目標。VSR訓練包括8個靜態和5個動態動作，8個靜態動作：①睜眼站起來坐下去，重復3次；②閉眼站起來坐下去，重復3次；②雙腳張開與肩同寬，閉眼站立20 s；④雙腳閉合，閉眼站立20 s；⑤右腳在前，踵趾步態站立20 s；⑥左腳在前，踵趾步態站立20 s；⑦右側單腿站立20 s；⑧左側單腿站立20 s。5個動態動作：①向左轉180°，重復3次；②向右轉180°，重復3次；③串聯步態10 min；④頭部水平搖晃行走10 min；⑤頭部垂直搖晃行走10 min。患者8～10人為一組進行前庭康復訓練，30 min/次，3次/d，持續1個月。患者第1周在醫院接受集中治療，后3 w在家自行治療。

1.3評估與隨訪 治療前及治療后1個月分別進行心理量表問卷調查和靜態姿勢描記。

1.3.1眩暈障礙量表(DHI)〔5〕DHI共包括25個項目，可分別評定眩暈患者的功能、情感和軀體3個方面的損害程度和生活質量。每條問題均有3個答案，分別為“是”、“有時”、“無”，計分為 “4、2、0”分?？偡?～100分，得分越高說明眩暈對患者影響程度越大。

1.3.2軀體化癥狀自評量表(SSS)〔6〕SSS從軀體化癥狀、焦慮癥狀、抑郁癥狀、焦慮抑郁癥狀4個方面入手，由20個條目組成，按癥狀的嚴重程度分為4級：沒有為1分、輕度為2分、中度為3分、重度為4分?？偡殖^40分判定為陽性，主要用于綜合性醫院軀體化癥狀患者的篩查。

1.3.3焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)〔7〕SAS與SDS各有20項,每個項目按1～4級評分，其中10個為正向陳述，反向評分，另10個為反向陳述，正向評分。20個項目中各項分數累加即得到粗分,粗分×1.25等于標準分。焦慮、抑郁評定的標準分界值為50分,分值越高，焦慮、抑郁傾向越明顯。

1.3.4靜態姿勢描記 采用北京愛生電子技術研究所研制的ST-939人體姿態平衡儀進行姿勢描記圖檢查。在安靜、溫度和光線適宜的檢查室中,受試者脫鞋,雙足并攏,雙上肢自然下垂,直立于檢查平臺上。先作睜眼測試,時間1 min,休息3 min后再閉眼測試1 min。睜眼狀態時雙眼平視正前方,視野不能離開注視目標。分別在睜、閉眼狀態下測試外周面積評估身體搖擺程度。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件，計量資料行t檢驗，采用一般線性模型分析影響DHI變化的相關因素，將單因素分析有統計學意義的變量納入多因素逐步回歸模型進行分析。

2 結 果

2.1康復治療前后DHI、SSS、SAS、SDS和身體搖擺評分比較 前庭康復治療后，DHI、SAS和SDS評分均顯著改善(均P<0.01)，而SSS和身體搖擺(睜眼、閉眼)評分無明顯變化(P>0.05)，見表1。

表1 前庭康復前后DHI、SSS、SAS、SDS和身體搖擺評分比較分，n=137)

2.2影響DHI評分的相關因素分析 單因素分析表明，年齡、治療前DHI、SSS、SAS、SDS和身體搖擺得分與DHI變化有顯著關聯。在多元回歸分析中，除了治療前DHI得分與治療前身體搖擺得分之外，治療前SSS評分是與DHI變化最顯著相關的因素。具體來說，治療前SSS每增加一個單位，DHI下降0.191。相比之下,治療前DHI每增加一個單位，DHI變化升高0.624；身體搖擺每增加一個單位，DHI變化下降7.96。見表2。

表2 前庭康復后影響DHI評分變化的相關因素分析

表3 治療前DHI評分和身體搖擺的交互作用對DHI評分變化的影響

3 討 論

Cousins等〔8〕研究發現，合并有精神疾病史的眩暈患者表現出嚴重的眩暈感知障礙和眩暈引起的焦慮狀態。本研究結果顯示，前庭康復顯著改善了基于DHI的眩暈感知障礙及基于SAS和SDS的焦慮和抑郁狀態；然而，軀體敏感和身體搖擺變化不大。既往研究顯示，前庭神經炎患者治療后的眩暈持續狀態與身體感覺相關的軀體化癥狀密切關聯〔9〕。

通過本研究，筆者認為前庭康復不能去除患者的軀體化敏感程度，因此，對于眩暈合并心理障礙的患者，臨床醫師在前庭康復前評估其身體感覺的軀體化、眩暈感知障礙及身體搖擺程度，確定個體化的前庭康復周期與程序，才能夠更好地提高前庭康復的效果。

雖然前庭康復前的DHI高評分及小的身體擺動和眩暈感知障礙的改善顯著關聯，但前庭康復并沒有改善身體的搖擺程度。因此，對于因眩暈產生巨大痛苦或嚴重影響生活質量的患者，前庭康復能夠在短期(1個月)內起到較好的效果；對于身體有劇烈搖擺的患者，應該將康復與其他針對身體搖擺的特定干預措施結合，才能觀察治療的長期療效。

研究發現，交感神經興奮后，刺激兒茶酚胺水平升高，通過增強杏仁核或下丘腦的活動等眾多生物學通路，與前庭功能產生關聯〔10,11〕，筆者推測，軀體化與眩暈持續狀態之間的關聯可能與心理痛苦有關。因此，從心理因素對造成持續性眩暈的生物過程進行基礎研究，可以更好地了解眩暈的病理生理學特征。在將來前庭康復的臨床實踐研究中，通過評估身體感覺的軀體化并增加認知療法，或許能夠改善眩暈患者不適應的認知，從而增加前庭康復的療效。

本研究尚有局限性：①缺少對照組，降低了試驗的證據水平；②患者僅在醫院接收了1 w的集中訓練，后3 w的家庭康復沒有影像記錄，因而無法確?；颊邔祻陀媱澋淖袷厍闆r；③隨訪時間較短(1個月)。此前的研究報告顯示，前庭康復治療在12 w時對眩暈癥狀產生療效，但這種前庭康復最顯著的療效不在12 w，而是1年〔12〕。據此結果，長期的前庭康復治療和后續的電話隨訪，可能會提高前庭康復對軀體和心理癥狀改善的效果。

總之，前庭康復有助于改善因為眩暈導致的感知障礙、焦慮和抑郁等情緒困擾；前庭康復前軀體化癥狀敏感的患者，前庭康復后眩暈感知障礙的改善較小。