自體富血小板凝膠聯合封閉負壓吸引治療對老年燒傷整形術后患者創面愈合及肉芽組織中MMP-9及TIMP-1水平的影響

劉 璇 吳 磊

(三峽大學人民醫院 宜昌市第一人民醫院燒傷整形外科，湖北 宜昌 443000)

整形術是一種新興專業，作用是恢復或改善外貌及生理功能〔1，2〕。目前，老年燒傷整形術后患者主要通過封閉負壓吸引治療，比以往傳統治療(清創后用生理鹽水紗布包扎覆蓋創面)具有愈合時間短、感染率低、經濟實惠等優勢，但愈合時間仍相對較長，嚴重影響患者生活質量，故如何再縮短燒傷整形后愈合時間具有重要臨床意義〔3〕。近年來燒傷創面修復新方法不斷出現，其中自體富血小板凝膠有利于組織恢復〔4〕。本文探討老年燒傷整形后自體富血小板凝膠聯合封閉負壓吸引治療對創面愈合及肉芽組織中基質金屬蛋白酶(MMP)-9及組織金屬酶抑制劑(TIMP)-1水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月至 2016年10月宜昌市第一人民醫院收治的老年燒傷且需整形患者100例，隨機分為封閉負壓組和聯合組，各50例。納入標準〔5〕：①經臨床觀察確診為燒傷，②需要進行整形手術，③年齡>65歲，④患者或其家屬簽署知情同意書；排除標準：①處于昏迷狀態；②存在溝通障礙；③有心、肝、腎等嚴重性疾病；④拒絕配合或中途退出患者。封閉負壓組：男24例、女26例，年齡66～79〔平均(71.65±4.64)〕歲，體重指數(BMI)19.75～29.41〔平均(24.71±4.51)〕kg/m2，燒傷面積5.00%～19.00%，平均(10.13±2.12)%;聯合組：男26例、女24例，年齡67～82〔平均(72.18±4.87)〕歲，BMI值19.45～28.87〔平均(25.04±4.45)〕kg/m2，燒傷面積5.00%～17.00%，平均(11.45±2.33)%。本次研究經醫院倫理委員會審批且通過，兩組性別、年齡、BMI、燒傷面積比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 (1)治療前制作自體富血小板血漿凝膠：根據患者燒傷面積抽取適量靜脈血，加入枸櫞酸鈉 1 ml，2 000 r/min 離心15 min，獲取部分血漿和紅細胞放置另一離心管，3 500 r/min 離心10 min，制成富血小板血漿，按1∶9的比例將富血小板血漿與生理鹽水混合制成自體富血小板血漿凝膠置于-20℃環境下保存待用。(2)封閉負壓組：給予創面進行清創處理，將創面中壞死組織徹底清除，用酒精擦拭創面周圍皮膚，覆蓋上一次性使用負壓引流護創材料(武漢維斯第醫用科技股份有限公司，鄂食藥監械生產許20110343號)，所有引流管串聯后連接中心負壓，在封閉下進行持續負壓(40～60 kPa)吸引治療。(3)聯合組：在封閉負壓組的基礎上，用酒精擦拭創面周圍皮膚后，在創面涂上或注射自體富血小板凝膠，其余均同封閉負壓組。

1.3指標觀察和標準〔6，7〕于治療前、治療后7 d、14 d采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛程度，統計分析所有患者治療前、治療后MMP-9、TIMP-1濃度、治療后7 d治愈率、治愈時間、不良發生率。VAS總分為10分，7～10分重度，4～6分中度，≤3分輕度，0分無痛。MMP-9、TIMP-1濃度通過酶聯免疫吸附實驗測量肉芽組織勻漿后上清液中MMP-9、TIMP-1濃度，采用CBA試劑盒測組織蛋白，將測得的MMP-9、TIMP-1濃度除以該組織蛋白含量，計算每100 μg組織中MMP-9、TIMP-1的含量。

1.4統計分析 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、重復測量方差分析。

2 結 果

2.1兩組MMP-9、TIMP-1水平比較 兩組治療前MMP-9、TIMP-1水平及治療后MMP-9水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后聯合組TIMP-1水平明顯高于封閉負壓組(P<0.05)；兩組治療后MMP-9水平明顯低于治療前，TIMP-1水平明顯高于治療前(P<0.05)，見表1。

2.2兩組VAS比較 兩組治療后7 d、14 d VAS水平顯著低于治療前，聯合組治療后7 d、14 d的VAS水平顯著低于封閉負壓組(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組MMP-9、TIMP-1水平比較

與治療前比較：1)P<0.05，表2同

表2 兩組VAS比較分,n=50)

2.3兩組治療后7 d創面愈合率、創面愈合時間比較 聯合組治療后7 d創面愈合率〔(78.45±11.48)%〕明顯高于封閉負壓組〔(59.52±10.05)%，t=8.773,P>0.05〕，創面愈合時間〔(9.45±2.24)d〕顯著短于封閉負壓組〔(13.24±3.57)d，t=6.359，P<0.05〕。

2.4兩組創面不良反應率比較 兩組創面不良反應率比較無統計學差異(χ2=0.444,P>0.05)，見表3。

表3 兩組創面不良反應率比較(n,n=50)

3 討 論

燒傷的的嚴重程度與深度及燒傷面積緊密相關，根據燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度4個級別，根據面積分為輕度、中度、重度及特重4個等級〔8〕。目前，燒傷整形患者主要通過封閉負壓吸引治療取得較好的效果，資料顯示我國每年約2 000萬人遭遇不同程度燒傷，其中約5%患者需要入院治療〔9〕。

有研究顯示，封閉負壓吸引治療是一種新的引流技術，通過使開放傷口變為閉合傷口，降低因外界引起感染的風險，同時在封閉負壓引流狀態下達到促進創面的滲液及液化失活組織及時排出體外有利于肉芽組織生長均勻齊整、修復創面，均為患者康復提供了更好的條件，使治愈時間縮短，但封閉負壓吸引治療治愈時間仍相對較長，故如何更有效地縮短治愈時間，具有重要臨床意義〔10，11〕。自體富血小板凝膠作為一種新興的慢性創面治療藥物，含有諸多高濃度且比例協調的生長因子，具有促進細胞分裂、修復受損組織的作用，有效避免了單種生長因子修復效果的不理想，且其含有豐富的纖維蛋白能為細胞修復及再生提供有利條件。此外，自體富血小板凝膠能有效促進組織缺損部位黏合，避免血小板流失，同時有利于生長因子分泌，故與聯合封閉負壓吸引治療理論上對慢性創面愈合具有更好的療效〔12，13〕。賈雍等〔14〕研究表明，創面愈合可分解為炎癥反應階段、肉芽形成階段及組織重建階段，而創面愈合過程與細胞外基質(ECM)的動態平衡密切相關，ECM由明膠、蛋白、蛋白多糖等組成，而MMPs及TIMPs能影響ECM合成與分解，進而影響創面愈合。而明膠酶MMP-9作用底物主要是Ⅳ型膠原和明膠，還可降解Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ型膠原，而其抑制劑TIMP-1則能有效抑制MMP-9活性〔14，15〕。本研究由于封閉負壓組僅為患者提供了封閉負壓吸引治療，缺少有利于創面治愈的有效治療藥物，而聯合組可能由于自體富血小板凝膠含有高濃度的血小板，其果凍狀形態黏附性強使其發揮作用時間長，可防止血小板流失，同時自體富血小板凝膠中大量的纖維蛋白為修復細胞及組織再生提供了良好的條件，具有收縮創面、促進凝血、刺激軟組織再生、促進創面愈合、降低機體釋放疼痛因子的效果，達到改善疼痛狀態、提高短期內治愈率、縮短治愈時間的作用。由于在炎癥反應階段中自體富血小板凝膠中大量的生長因子使創面分泌大量MMP-9，同時使大量TIMP-1被激活，而自體富血小板凝膠中的纖維蛋白及生長因子均有利于創面愈合，能使創面減少炎癥細胞的釋放，從而降低創面MMP-9水平；同時TIMP-1亦能抑制MMP-9增長，導致MMP-9水平降低，使MMP-9降解的生長因子及蛋白酶減少，達到縮短炎癥反應時間，從而縮短創面愈合時間及提高短期內的愈合率。此外，該療法具有良好的安全性，可能與自體富血小板凝膠，不會引起機體免疫排斥反應而發生疼痛，且其含有白細胞及單核細胞可有效防止感染有關。