醫養結合養老服務滿意度及其影響因素

朱震宇 李 放

(南京農業大學公共管理學院，江蘇 南京 210095)

目前我國養老服務和醫療服務各成系統，互不銜接，老年人的生活照料和醫療康復服務需求無法獲得綜合性滿足。醫養結合或醫養融合是指醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭，與養老資源相互整合、相互促進，以滿足老年人在養老過程中的醫療需求，從而提升養老的整體服務水平。2014年9月28日，江蘇省出臺了《關于全面推進醫養融合發展的意見》，旨在讓全省廣大老年人能夠及時享受到高效便捷的醫療服務，實現老有所養、病有所醫的目標。

目前國內學者研究集中于醫養機構之間的整合、機構的條件門檻設置〔1〕及協議合作的醫療、養老機構間的責任劃分與認定〔2〕等，而對于真正享受該模式的老年群體的研究較少，沒有對于具體實施效果的分析與評價，對于老年群體在醫養結合方面的真正反饋關注較少。于彥華等〔3〕構建以生活壓力(包括家庭壓力)、老年人預期、老年人對各項服務的滿意度、價值感知、總體滿意度、老年人抱怨、老年人信任七個維度為模型的醫養結合機構滿意度評價指標體系，并提出滿意度能夠深度挖掘老年人的需求，是盤活現有健康和養老服務資源的重要手段。邱大石等〔4〕從日常生活需求、醫療護理需求、休閑娛樂需求、精神心理等方面，發現“醫養結合”養老機構入住老年人機構服務總需求滿意度得分為(4.14±0.33)分,為中上等水平。唐豪等〔5〕通過對廣州市和東莞市養老機構的調查發現“養老機構收費、居住條件、衛生狀況、生活照料、醫療保健設施、心理疏導服務、護理服務”等7個因素為影響老年人對養老機構服務滿意度的績效因素，并提出養老機構在心理、康復護理、保健等方面服務質量有待提升，應重點加強績效因素相關服務的質量管理；陳靜等〔6〕通過對武漢市社區老年人對醫療服務的滿意度調查，發現影響老年人對醫療服務的滿意度主要因素為年齡、受教育年限、家庭關系、每月生活費占收入的比例和醫療保障形式。本文擬分析老年群體對醫養結合養老服務滿意度及影響因素。

1 資料與方法

1.1資料來源 本文數據來源于2016年6～8月在江蘇省南京、蘇州、無錫及常州四市的實地調研，共發放問卷400份，回收有效問卷397份(99.25%)。男48.4%、女51.6%；60～70歲20.4%、71～80歲42.1%、81～90歲25.7%、90歲以上11.8%；文化程度：沒讀過書20.2%、小學32.2%、初中25.2%、高中(中專、技校等)14.9%、大專及以上7.5%；退休前月工資2 000元以下15.6%、2 000～4 000元8.5%、4 001～6 000元7.1%、6 000元以上3.8%；婚姻完整49.4%、離婚4.8%、喪偶43.8%、未婚2.0%；子女數量：無 3.3%、1個32.7%、2個及以上64.0%。

1.2研究內容與方法 問卷調查采取結構式訪談的形式進行，問卷內容分為3個部分，包括老年群體的個人及家庭基本情況、享受醫養結合服務的情況、對于服務的反饋評價。隨機抽樣4市的4～6個區內的符合提供醫養結合服務的機構或社區的60周歲及以上的老年群體，大部分問卷是由調查員訪問完成。

1.3變量及賦值 因變量是老年群體對于所享受服務的滿意度情況，將“非常不滿意”和“不滿意”歸為一類，“滿意”和“非常滿意”歸為一類，共分為3個層級，分別是“不滿意”、“一般”、“滿意”，該變量是有序分類變量，因此使用有序Logistic回歸模型對影響滿意度的因素進行分析。不滿意表明醫養結合實施效果不是那么理想，存在一定的問題；一般表明老年群體目前尚能接受醫養結合的服務，其實施效果處在中等水平；滿意表明醫養結合實施效果較為理想，反響比較好。

滿意度等級為j(j=1,2,3)的概率為P(Y>j|x),則等級≤j(j=1,2,3)的概率為：P(Y≤j|X)=P(Y=1|X)+…+P(Y=j|X)

(1)

(2)

定序因變量的回歸模型定義為:

(3)

P(Y>j|X)為等級>j的累積概率，Xi為解釋變量，包括老年群體個體特征，接受服務情況及模式與地區差異。βi為回歸參數，ε為模型殘差，服從Logit分布。見表1。

1.4統計學處理 運用SPSS20.0軟件進行t檢驗、Logistic有序回歸分析。

表1 影響老年群體滿意度因素及各因素群體滿意度得分分)

2 結 果

2.14種模式老年群體滿意度 4種模式的老年群體滿意度差異不明顯。見表2。從醫養結合服務總體滿意度來看，絕大部分老年群體較為滿意，“非常滿意”占9.34%，“滿意”占43.18%，“一般”占41.67%，感到不滿意占5.56%，非常不滿意的僅占0.25%。如果滿意度從高到低以此賦值5～1分，總體滿意度均分約為3.56分，處于“一般”與“滿意”之間。目前老年群體對于醫療的需求程度大于生活照料的需求，醫院內設養老機構型所能輸出的醫療資源相較于其他4種是最多的，而上門服務模式是一種遠距離，不受自己掌控的類型，對于醫療資源的獲得較為薄弱。見表2。

表2 4種模式服務總體滿意度〔n(%)〕

1)數據缺失

2.2影響醫養結合服務滿意度的因素 如表3示，經過平行線檢驗，P=0.191>0.05，說明模型及變量的選擇是滿足要求的。

表3 影響老年群體滿意度的有序回歸結果

1)P<0.05，2)P<0.01,3)數據缺失

總體模型χ2=328.943，P=0.000，整體模型擬和顯著。另外，-2對數似然值是298.654也說明模擬合較好。老年群體個體特征中，擁有孩子數量影響顯著，擁有2個及以上的老年群體或是擁有1個孩子的比沒有孩子滿意度平均來說要更高(P<0.05)。從家庭和社會兩個層面來看，當老年群體從家庭層面獲得的養老資源越多，從社會層面的需求就會相應減弱。因此，孩子數量一定程度上會影響到家庭養老資源的輸出，數量越多，社會層面的養老壓力會相應減小，老年群體的滿意度也會提升〔7〕。而在性別、年齡段及文化程度上均無顯著差異(P>0.05)。相對于不可以報銷的，可以報銷的老年群體滿意度較高，且費用水平越低，老年群體滿意度更高(P<0.05)，說明了老年群體普遍對于養老的成本很看重，目前醫養結合服務與其費用還不是特別匹配，老年群體付出了一定的成本，卻沒有得到相應的受益。相較于養老機構內設醫療機構型，醫院內設養老機構型滿意度平均來說要更高，而上門服務型更低(P<0.05)。醫院內設養老機構型對于醫療資源的輸出較其他類型更有優勢，老年群體所得到的醫療資源也是最為便捷和發達的；而上門服務模式相應存在服務不及時等弊端，老年群體醫療資源的獲得不是特別便捷，能享受的醫療水平也有限。地區差異中，蘇州地區的滿意度顯著高于南京地區的滿意度水平(P<0.05)。

3 討 論

目前的醫養結合服務大致可以分為4種模式，即養老機構內設醫療機構型、醫院內設養老機構型、醫療機構與養老機構協議合作型及上門服務型。內設醫療機構是指經過民政部門審批的養老機構設置的，為養老機構內老年人提供醫療保障服務的醫療機構；內設養老機構是指將醫療衛生和養老機構相結合，成立醫養結合病房，收治高齡失能老人，為其提供安養、護理、康復、診斷、治療服務；協議合作是指養老機構按照就近或擇優原則選擇醫療機構，雙方以簽訂協議或契約的方式建立合作關系，明確各自的養老和醫療職責，醫療機構根據協議內容新增或改善養老機構的醫療服務，實現現有醫療與養老資源有效對接、統籌整合和優化重組的一種模式；而上門服務型是指醫養結合進社區、進家庭，依靠社區衛生服務網絡，通過推行家庭醫生模式，為社區老人提供上門服務〔8〕。較原來的傳統養老機構或社區，醫養結合服務優點比較突出，對受用者提供了很大程度的方便，因此現階段所能提供的服務能被大多數老年群體所接受；一般老年人對于現狀比較易于滿足，相比于之前的養老狀況，現狀可以滿足其之前不具備的且是他們急需的服務，但是現狀比較欠缺的部分可能是對于更高層次需求的滿足，且老年群體對于越高層次服務的敏感程度可能越低，對于生活的要求就越低。

蘇州是一座適宜養老的宜居城市，實行醫養結合比較早，經驗相對豐富。根據當地政策，蘇州市醫養結合模式的發展則是得到了當地政府的大力支持與有關機構的全力配合。從最初2014年蘇州市政府印發《關于加快發展養老服務業的實施意見》,開始實行醫養結合。而《蘇州市人大常委會2015年立法計劃(草案)》中作為蘇州市人大常委會2015年立法計劃中的一項重要項目——《蘇州市居家養老服務條例》，該項目明確規定對日間照料中心、托老所等居家養老服務設施內開設的護理站，給予開辦補貼，并納入醫保報銷范圍。2016年12月15日，《蘇州市長期護理保險試點辦法》(征求意見稿)公開征求意見，蘇州市正式啟動建立覆蓋城鄉所有人群的長期護理保險制度。

在蘇州姑蘇區，醫養結合的護理院可醫保報銷。據介紹，床位費除去可醫保報銷的部分，自費部分是每月100元左右，外加包括護理及伙食費的生活費用每月1 770元。部分老人患有慢性病，傳統單一型養老機構無法提供專業的醫療服務，住在醫院又面臨著床位緊張的問題，護理院不僅護理更加專業，也會分流一部分住院病人，解放醫療資源，更好滿足老人們的需求。下一步，姑蘇區還計劃在敬老院開設家庭醫生工作室，按標準配備醫護人員，固定服務時段，讓老人享受預防、保健等基本衛生服務。

2016年6月27日人力資源社會保障部辦公廳頒布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，意見規定長期護理保險制度以長期處于失能狀態的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。長期護理保險基金按比例支付護理服務機構和護理人員為參保人提供的符合規定的護理服務所發生的費用。根據護理等級、服務提供方式等制定差別化的待遇保障政策，對符合規定的長期護理費用，基金支付水平總體上控制在70%左右。推行長期護理保險制可以有效保障老年群體醫療護理等方面的資金需求，對于節約醫養成本和提升老年群體享受的醫養服務有很大促進作用〔9〕。目前長期護理保險通過了15個試點城市，在此基礎上應該總結經驗和問題，規范完善法律政策，進一步擴大試點范圍和保障對象。

老年群體的成本輸出會影響其滿意度，社會資本的介入不僅僅是緩解供給方的財政壓力，也是作為需求方成本節約的有效途徑。政府應該鼓勵社會力量參與進來，減緩政府的財政壓力，通過社會各方力量補充養老金的缺口，拓寬醫養結合養老服務的資金渠道〔10〕。一方面仍要不斷保持和提升養老方面的財政投入，另一方面要引導社會力量填補資金缺口。呼吁老年群體不僅僅依靠社會護理保險，鼓勵其他商業護理保險的發展，更好促進長期護理保險的普及，提升保障水平，分散養老壓力。具體實施中，應該降低民營護理機構的準入門檻，給予一定稅收優惠政策扶持民營資本的投入〔11〕。同時又要加強監管措施，保證服務的質量。

醫療資源獲取更方便及獲得較發達資源的老年群體滿意度會更高。就目前來看，醫養結合中醫療資源的輸入仍比較薄弱，不能滿足一些失能老人的護理需求。對于養老機構內設醫療機構型模式，應進一步擴大醫療機構的力量，包括了數量及質量；對于醫療資源上占有優勢的醫院內設養老機構型模式，應該擴大護理床位的供給，讓更多對醫療資源需求更大的失能、重病老人得以滿足。

針對協議合作型和上門服務型，對于協議合作型模式，應該使醫療資源的流通更加便捷，簡化合作中的流程，保證對合作養老機構的醫療資源輸出；對于上門服務型模式，減少中間環節應該加強互聯網的作用，運用新興科技提升家庭服務的質量。通過互聯網的形式，隨時掌握家庭老年群體的健康狀況，緊急情況下便于救助。同時也減少了醫養資源的中間環節流通所帶來的浪費，使醫養收益最大化〔12〕。

多數有自理能力的老年群體入住護理機構是因為子女家庭的意愿。應該宣傳醫養結合服務的美好前景的同時，強化醫養結合服務的硬實力，綜合提升受用群體的滿意度。家庭養老資源仍然是老年群體所感知的重要的一部分資源，對老年群體滿意度有顯著影響。養老不能僅僅依靠社會機構的力量，傳統家庭的資源供給可以提升老年幸福感，也能夠緩解醫養結合服務資源的輸出，更好促進醫養結合資源的整合與分配，全面提高受用群體的受益。