基于利益相關視角分析失能老年人居家非正式照護經濟補償

黃 偉 王玉環 馬文娟

(石河子大學醫學院，新疆 石河子 832002)

2016年2月24日，中國老齡科學研究中心發布的《中國老年宜居環境發展報告(2015)》中明確指出我國高齡老年人口已達2 500萬人，失能老年人口已突破4 000萬人〔1〕。老年人規模擴大，其撫養比也在增長。2010年我國老年人撫養比是11.9，2014年末達13.5。撫養比快速增長，養老負擔隨之加重。家庭成為失能老年人選擇照護的最佳場所，多數照護者為不計酬勞的配偶、子女或親屬。這些無償照護者每年提供174億小時無償照護，估計價值達14 341億元人民幣(2 100億美元)〔2〕。非正式照護成本是指老年人在日常生活功能、經濟和精神生活等層面呈現的弱勢狀態而給照護者帶來生理、心理和社會等多方面成本〔3〕。科學核算照護成本是照護補償決策的前提。由于各國經濟水平參差不齊，照護費用補償不盡相同。國外研究起步早、發展快、效果顯著，社會福利政策在非正式照護中益處大。一項政策文件表明：芬蘭和澳大利亞為照護者引入照護津貼，加拿大則通過稅收制度為照護者支付照護津貼〔4〕。而我國社會福利制度不健全，非正式照護政策空白，應加快構建適合我國國情的非正式照護服務補償體系，這一問題將成為我國未來發展的熱點。利益相關理論可系統分析居家非正式照護各利益相關立場，綜合平衡各相關者利益訴求，通過利益博弈為政策決策者給予正確的政策支持及資金補償提供建議，使居家非正式照護得以延續。本文基于利益相關視角分析失能老年人居家非正式照護政策及經濟補償。

1 居家失能老年人非正式照護成本

Joo等〔5〕采用美國2010年健康與退休數據，對2015～2017年65歲以上腦卒中傷害性跌倒老年人研究發現：腦卒中老年人平均每周非正式照護11.3 h，根據2015年家庭健康助手工資標準71.98元人民幣(10.54美元)/h，估計1例腦卒中老年人平均每年經濟負擔39 451元人民幣(5 777美元)，腦卒中老年人非正式照護負擔為198億元人民幣(29億美元)。Lai等〔6〕采取重置成本法對新加坡不同程度癡呆老年人研究顯示：癡呆老年人年平均居家非正式照護總費用222 739元人民幣(44 530.88新加坡元)/人。然而隨著癡呆嚴重程度增加，費用也隨之增長。輕度、中度和重度癡呆成本分別為69 266元人民幣(13 847.86新加坡元)、193 113元人民幣(38 607.84新加坡元)、243 732元人民幣(48 727.91新加坡元)。Moya等〔7〕通過家庭護理(RAI-HC)問卷對西班牙農村社區老年人非正式照護時間費用調查得出：照護者每年膳食準備和喂食增量分別為(307.2 h、275 h)，成本增量分別為18 439元人民幣(2 688.18美元)、16 504元人民幣(2 406.15美元)。Brinda等〔8〕使用代理好方法(市場或重置成本法)對印度農村社區非正式照護成本研究表明：單個農村地區(n=85)老年人非正式照護年度費用81 710元人民幣(119 210.2美元)，非正式照護時間造成國內生產總值勞動生產率損失為4 457 942元人民幣(649 902.6美元)。Chair等〔9〕根據美國2011年和2012年時間使用調查數據對老年人照護機會成本進行估算，非正式老年人照護總機會成本約35 806億元人民幣(5 220億美元)/年。一項依據價值評估法(CVM)對類風濕關節炎居家照護者完整調查證明：非正式照護者單位照護時間價值76元人民幣(9.52歐元)。美國失能老年人生命終末期5年平均照護成本265 376元人民幣(38 688美元)。居家失能老年人非正式照護過程中高昂的經濟成本使照護者不堪重負。研究表明：從挪威市政代表、家庭護理單位領導、醫務人員利益相關者分析其不同觀點時，家庭照護人員面臨職業壓力大，健康抱怨多，病假多尤為突出〔10〕。

2 利益相關者理論對失能老年人居家非正式照護者成本補償

2.1利益相關者理論 利益相關者最具代表性觀點為“任何能影響組織目標實現或被組織目標實現過程所影響的個人或團體”〔11〕。利益相關者是指在企業活動中投入人、物和財力資本而承擔某種風險的群體〔12〕。利益相關者經典界定方法——米切爾評分法依據三種屬性(合法性、權力性和緊急性)分值高低確定利益相關者〔13〕。

國內外基于利益相關者視角研究層出不窮，涵蓋各個領域，而失能老年人居家非正式照護補償問題鮮有研究。現有文獻從提供不同服務主體層面分別給予描述。依據上述對利益相關者理論闡述與界定，失能老年人居家非正式照護經濟補償涉及主要利益相關者包括政府、照護者、被照護者及社區等，其中多個利益相關方對居家非正式照護成本補償存在博弈。

2.2政府層面 政府支持是居家非正式照護者最重要的外在力量。加拿大慈善照護福利(CCB)制度、波蘭減免稅制度、西班牙依附法等通過法律途徑對居家非正式照護進行社會保護。美國自然發生的退休社區(NORCs)規劃、中國臺灣“長期照護十年計劃”、澳大利亞居家服務項目家庭和社區照護(HACC)和家庭照護包計劃(HCPP)等充分發揮居家非正式照護功能，滿足失能老年人連續性照護。針對照護時間問題，美國出臺“家庭和醫療休假法”允許照護者帶薪休假，波蘭每人每年最多帶薪休假14 d。除相關政策外，政府在居家非正式照護者經濟利益補償中同樣扮演重要角色。美國以勞工統計局67元人民幣(9.84美元)/h標準，作為65歲以上腦卒中老年人居家非正式照護單位小時照護費用的補償〔14〕。阿肯色州平均每月現金福利約2 185元人民幣(320美元)，用來滿足非正式照護者正常生活。中國對65歲以上腦卒中老年人居家非正式照護經濟補償年平均費用為10 612元人民幣〔15〕。澳大利亞HCPP項目對癡呆智障老年人照護補貼每天960元人民幣(139.92美元)，每年350 316元人民幣(51 071美元)〔16〕。其中，聯邦政府承擔60%資金，地方政府負擔40%。政府對居家非正式照護者實施資金補償和政策扶持雙投入，最大程度減輕照護者照護負擔，提高其滿意度。各國政府多樣性的政策傾斜和經濟福利補償是對失能老年人居家非正式照護強有力的支持。

2.3非正式照護者層面 一項以荷蘭非正式照護者為樣本的研究〔17〕發現：照護者每周額外獲得1 h的非正式照護費用83元人民幣(10.5歐元)。穆爾西亞所有受訪者居家照護服務參考公共價格〔每小時111元人民幣(14歐元)〕，西班牙平均小時工資〔2012年為115元人民幣(14.57歐元)〕作為非正式照護者經濟補償標準〔18〕。經濟援助是對居家非正式照護者照護工作的肯定和補償，既可滿足照護者對利益目標的追求，又體現照護工作的價值。

政策傾斜對居家非正式照護者同樣效果顯著。西班牙依附法使非正式照護交付費用減少36.51%〔18〕。臺灣長期照護計劃，2012年非正式照護者人數較2011年增幅14.8%，多數表現出較高滿意度〔19〕。美國自然退休人員社區(NORCs)項目，非正式照護促進老年人身心健康，減輕照護者壓力〔20〕。加拿大慈善照護福利制度根據照護者態度分支持組、中立組與反對組，結果顯示：實施慈善照護福利年度能夠減少照護者負面情緒，一定程度緩解非正式照護者照護負擔〔21〕。支持計劃在非正式照護中也同樣占據重要地位。Allison等〔22〕對加拿大5個不同省份57名非正式照護者(主要為配偶)訪談，統計結果顯示：支持計劃可減少癡呆老年人非正式照護者負擔，改善照護者精神、心理健康狀況。Park等〔23〕評估居家支持計劃對癡呆患者照護者的照護負擔、抑郁和壓力的影響，薈萃分析顯示，居家照護者支持計劃的影響規模在照護負擔類別〔合并值(Hedge)=0.17，95%CI=-0.30～-0.04〕，抑郁(Hedge=0.30，95%CI=-0.40～-0.20)和壓力(Hedge=-0.39，95%CI=-0.52～-0.25)。結果表明：支持計劃可以幫助居家非正式照護者減少心理情緒困擾。Kü?ükgü?lü等〔24〕對癡呆老年人照護負擔影響研究中，以負擔量表為測量工具，半結構化焦點小組訪談發現：總負擔(P=0.049)，社會負擔(P=0.008)和情緒負擔的得分顯著下降(P=0.000)。

綜上，居家非正式照護者對政府的政策傾斜、資金投入表現出較高的意愿，照護者身心健康狀況改善，經濟負擔減輕，呈現照護的高滿意度。

2.4被照護者層面 意大利在2003年對超過65歲的殘疾老年人供現金津貼(專業津貼)，每月為3 452元人民幣(436歐元)〔25〕。在法國，居家失能老年人每年照護費用為116 402元人民幣(14 700歐元)，而居家阿爾茨海默癥者照護數額將達118 777元人民幣(15 000歐元)〔26〕。2006年意大利失能老年人每月補貼3 563元人民幣(450歐元)，地中海沿岸國家每位老年人每月至少可得約3 563元人民幣(450歐元)。研究表明來自國家的福利補償可緩解被照護者經濟負擔，生活質量得到改善〔27〕。

臺灣長期照護計劃調查顯示：80%被照護者認為可減輕家庭負擔。美國自然退休社區計劃(NORCs)項目使老年人獲得更多照護支持，康樂社交活動多，生活質量高。美國退休人員協會(AAPP)調查85%被照護者環境感到舒適，生活質量滿意，負擔減輕。阿肯色州72%被照護者依賴非正式照護，對照護者感到滿意〔28〕。居家非正式照護有助于被照護者保持家庭功能的適應性變化〔17〕。非正式照護可通過減少正式照護開支來節省成本，從而減輕被照護者經濟負擔。Shiba等〔29〕研究表明：家庭人員非正式照護支持與照護者負擔較低顯著相關，被照護者受到來自政府及非正式照護者的資助和支持后，自身健康狀況、經濟負擔改善明顯，生活質量持續上升，滿意度較高。

2.5社區層面 社區具有保障居家非正式照護服務順利實施的功能，喘息中心和不同形式照護支持是對照護者強有力的援助。Gabriele等〔30〕對意大利22例癡呆老年人及其照護者進行為期3個月，每周3次，每次6 h家庭照護援助(主要為照護者心理支持)。結果顯示：照護者負擔得分由基線均分42.4分降至33.3分(P=0.016)。支持后照護者身體和社會負擔都得到較大改善(P=0.026和P=0.006)。Coffey等〔31〕對愛爾蘭出院后處于恢復期的老年人研究發現：社區支持(老年人日間享受社區衛生服務站提供的專業性照護，夜間再回家)可緩解照護者照護負擔和精神壓力。Victoria等〔32〕對移民至美國的失能老年人及其照護者采取喘息照護進行調查、隨訪各6個月研究，以照護者負擔指標(CSI)為測量工具，結果表明：CSI得分由基線的(7.67±2.25)降至(5.49±2.53)，差異具有統計學意義(P<0.05)。英國研究者對12名照護者進行周期為3個月每周4 h的喘息照護，半結構式訪問結果得出：多數照護者自身健康和情緒改善明顯〔33〕。

社區喘息中心為老年人提供優質照護服務的同時面臨經濟入不敷出的窘境。Vandepitte等〔34〕通過對癡呆老年人非正式照護人員(124名)調查來評估喘息照護計劃的有效性和成本效益。結果顯示：非正式照護人員表現出高滿意度和積極看法。社區喘息照護對居家非正式照護人員極大支持，可有效減輕其照護負擔。然而，患者必須每天支付515元人民幣(65歐元)，社區喘息照護中心每天支付2 771元人民幣(350歐元)。如此高昂的經濟成本使喘息中心捉襟見肘，無法維持失能老年人連續性的照護。

2.6博弈分析 各利益相關者都與其他利益相關者存在若干博弈焦點。博弈論是一種互動決策，行為主體在充分考慮競爭對手選擇基礎上來決定自己最好的選擇。所謂均衡就是各主體利益最大化。假如各利益相關方立場分別看作一個集合，那么政府={合理投入∕降低投入}、社區={強支持∕弱支持}、照護者={優質照護∕劣質照護}、被照護者={高生活質量∕低生活質量}。各方博弈中，信號發出方居家非正式照護者隨機選擇類型，信號接收方依據策略選擇行為。政府、社區和被照護者作為信號接收方，依據居家非正式照護者發出的信號判斷自己類型及行為選擇模式。對居家非正式照護者而言，政府合理投入、社區強有力支持、被照護者良好信息反饋是經濟利益最大化的根本。見圖1。

圖1 博弈分析流程

綜上，國外對失能老年人非正式照護成本研究參差不齊。照護過程中照護者出現負擔重、照護時間成本高、經濟補償不到位等問題。而補償形式多以福利補貼直接支付于照護者，暫未有官方政策性的補貼標準。利益相關理論應用領域廣，近年在衛生領域發展突飛猛進。通過對利益相關理論闡述、界定及利益相關方在照護成本補償中立場闡述，結合利益博弈分析，使各利益相關方協調平衡，最終各自效用最大化，目標函數達成一致。非正式照護成本測算方法因地域、經濟水平、照護強度及時間不同而大相徑庭。

了解利益相關理論在失能老年人居家非正式照護成本及補償中的作用可使經濟補償更加合理化，為我國失能老年人照護成本進行科學測算，尤其是對我國未來居家失能老年人非正式照護成本補償政策制定提供有力支持。