慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并2型糖尿病的患者病情分析

梁棟

摘要 目的：探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并2型糖尿病（T2DM）患者的病情。方法：收治AECOPD合并T2DM患者26例作為研究組，選擇同期AECOPD未合并T2DM患者61例作為對照組。比較兩組病情、轉歸、住院天數。結果：與對照組相比，研究組多重病原體感染率及真菌感染率、呼吸衰竭發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：AECOPD合并T2DM患者病情重，療效差。

關鍵詞 急性加重期;慢性阻塞性肺疾病;2型糖尿病;感染;貧血

慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。慢阻肺居全球死因的第4位，預計到2020年將升至第3位。2012年超過300萬人死于慢阻肺，占全球全部死亡人數的6%[1]。我國曾有研究對7個地區(qū)的2萬余成年人進行流行病學調查發(fā)現，>40歲中老年人中慢阻肺患病率高達8.2%[2]。COPD患者每年發(fā)生0.5～3.5次急性加重，主要死亡原因為慢阻肺急性加重（AECOPD）。2013年我國慢阻肺總死亡人數91萬，單病種排名第3位，并且慢阻肺所致死亡占我國全部死因的11%，我國慢阻肺死亡人數占全球慢阻肺死亡總人數的31.1%[3]。而老年COPD患者常伴2型糖尿病（T2DM），往往影響COPD的治療。為提高基層醫(yī)生對AECOPD合并T2DM患者特殊病情的認識，本研究對收治的AECOPD合并T2DM患者進行回顧分析，現報告如下。

資料與方法

2010年1月-2017年9月收治AECOPD合并T2DM患者26例作為研究組，其中男17例，女9例;平均年齡（74.46±12.10）歲。選取同期無糖尿病AECOPD患者61例作為對照組，其中男50例，女11例;平均年齡（77.07±8.79）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入與排除標準：①所有AECOPD患者診斷標準符合《2017 GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預防全球策略》和《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017）》[4]，2型糖尿病診斷標準符合《中國2型糖尿病診治指南（2017版）》[5]，均無誤診。②排除肺結核、肝炎、氣胸、原發(fā)肝腎功能不全、1型糖尿病、血液病等各種可對本研究結果造成影響的基礎疾病患者。

觀察指標：比較兩組治療前痰與血病原體培養(yǎng)、呼吸衰竭發(fā)生比例、血紅蛋白、血尿素、丙氨酸氨基轉移酶、D-二聚體、尿蛋白、住院日及轉歸等。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS22軟件分析數據，因研究組樣本量小，計量資料不符合正態(tài)分布，組間數據比較采用秩和檢驗。計數資料用頻數及百分數表示，計數資料組間比較采用χ²檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

對照組主要病原體感染為呼吸道合胞病毒和甲乙型流感病毒。研究組主要為多重病原體，含革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、肺炎鏈球菌、嗜血軍團菌、副流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌、結核菌、耐甲氧西林金黃葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、甲乙型流感病毒。與對照組相比，研究組感染率及真菌（含白色念珠菌、曲霉菌）感染率較高，呼吸衰竭發(fā)生率較高，血紅蛋白升高及下降率較高，血尿素、丙氨酸氨基轉移酶、D-二聚體、尿蛋白的異常升高程度較嚴重，平均住院天數較長，轉歸較差（P<0.05），見表1和表2。

討論

我國>40歲中老年人COPD患病率高達8.2%，成人糖尿病患病率高達10.9%[5]，同患2種疾病的患者越來越多，兩病相互作用使病情更惡化。

國內學者研究發(fā)現糖尿病導致肺組織病理演變與肺功能下降司，指出微血管病變是糖尿病患者肺功能下降的主要原因，肺小動靜脈和毛細血管基底膜增厚，透明樣物質沉積，氧氣從肺泡到血液間的彌散距離增加，同時高血糖也使肺泡表面活性物質合成及分泌減少，肺泡舒張受限，交換氧氣和二氧化碳的面積減小，從而加重病情。本研究中研究組呼吸衰竭發(fā)生率38.5%，死亡率高達19.23%;而對照組呼吸衰竭發(fā)生率11.5%，未見死亡，一定程度上印證了該發(fā)現。

糖尿病患者會出現白細胞吞噬功能下降，致細胞免疫減弱，糖尿病腎病使尿蛋白增多及血白蛋白減少，免疫球蛋白、補體生成減少，體液免疫下降。COPD患者的低氧血癥使血紅蛋白代償性增加，但T2DM影響體內鐵代謝[7]，減少紅細胞的生成，同時也加重紅細胞破壞而導致貧血，而貧血程度與感染率呈正相關[8]。并且糖尿病微血管病變減少局部組織供血供氧，肝腎功能受損。因此AECOPD合并T2DM患者免疫力很差，感染菌種多而復雜。

國外研究顯示，AECOPD患者血糖每升高1mmol/L，發(fā)生不良預后的概率增加15%[9]。本研究中對照組患者感染病原體多為病毒，感染率13.11%，研究組患者貧血較對照組多，肝腎功能也較差，尿蛋白較嚴重，多重病原體感染率高達53.85%，含數種耐藥菌，真菌感染率高達26.9%，不僅需用高級抗生素及抗真菌藥和護肝腎，有些還需應用昂貴的免疫增強藥及呼吸機人工通氣等措施，導致住院時間較對照組長，轉歸較差。

COPD患者的低氧血癥會損傷血管內皮，促進微血栓形成[10]，周圍血管病變又是T2DM常見并發(fā)癥，兩病并存會促血液高凝狀態(tài)更嚴重，引發(fā)更多問題[11]。近年國外研究證實[12，13]，AECOPD病程預后與血栓類疾病的風險呈正相關，血液的高凝狀態(tài)是其主要原因。本研究中研究組D-二聚體的異常升高程度較對照組嚴重，說明AECOPD合并T2DM患者血液高凝狀態(tài)更嚴重，出現肺栓塞或DIC的風險更高。

AECOPD合并T2DM患者應積極控制血糖，盡早使用胰島素，待病情好轉后再改口服降糖藥，否則抗感染難奏效，咳喘難緩解。降氣道反應性首選糖皮質激素，全身給藥的腎上腺糖皮質激素會升高血糖，盡量不用。近年國內研究表明，布地奈德霧化吸入治療AECOPD合并T2DM患者效果佳且不影響血糖控制[14]。抗感染初始經驗治療需數種抗生素聯(lián)用，同時查真菌，一旦發(fā)現真菌感染應排除禁忌證后用抗真菌藥。抗感染前應留痰與血的菌培養(yǎng)+藥敏，根據藥敏及時更換抗生素，感染控制后及時降低抗生素等級。糾正貧血，合理膳食，適當補充鐵劑促進造血功能，請營養(yǎng)師會診，按適當比例給予高蛋白、低碳水化合物、高維生素、高纖維素、低鹽飲食[15]。積極抗凝有重要臨床意義，疑有深靜脈血栓可給予肝素抗凝，還有利于防肺栓塞和DIC。

綜上所述，2型糖尿病會損害多個器官，使COPD病情加速惡化。 AECOPD合并T2DM患者應積極強化治療，穩(wěn)定期加強管理，減少加重病情的危險。

參考文獻

[1]Global Initiative for Chronic ObstructiveLung Disease （GOLD）：Global Strategy forthe Diagnosis，Management and preventionof Chronic Obstructive Pulmonary Disease.（2017 REPORT）.http：//www.goldcopd.org

[2]Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence ofchronic Obstructive pulmonary disease inChina：alarge，population-Based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176（8）：753-760.

[3]YinP，Wang H，Vos T，etal.A subnationalanalysis of Mortality and prevalence ofCOPD in China from 1990 to 2013：findingsfrom the.global burden of disease study 2013[J].Chest，2016，150（6）：1269-1280.

[4]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017）[J].國際呼吸雜志，2017（14）：1041-1057.

[5]賈偉平，中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[6]李冬祎，陳穎.慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者肺功能的變化[J].首都醫(yī)科大學學報，2007，28（4）：542-544.

[7]匡躍敏，黃黎，蔣志勇，等.2型糖尿病貧血與造血原料關系的研究[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（11）：1923-1924.

[8]柯莉，梁鳴，傅君舟，等.慢性腎功能衰竭尿毒癥期院內感染161例[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（16）：2704-2707.

[9]Baker EH，Janaway CH，Philips BJ，et al.Hy-perglycacmia is associated with pool out-comes in patients admitted to hospital withacute exacerbations of chronic obstructivepulmonary disease [J].Thorax，2006，61（2）：284-289.

[10]常春，姚婉真，方天舒，等.慢性阻塞性肺疾病住院患者合并癥的分布及相關危險因素[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（14）：943-947.

[11]Huang XX，Pang BS，Yang YH，et al.Changeof coagulation functions and its significancein acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease[J].Zhonghua Yi Xue ZaZhi，2011，91（22）：1543-1545.

[12]Singanayagam A，Schembri S，Chalmers JD.Predictors of mortality in hospitalized adultswith acute exacerbation of chronic obstruc-tive pulmonary disease[J].Ann Thorac Soc，2013，10（2）：81-89.

[13]Hoppe B.Fibrinogen and factor X Ⅲ at theintersection of coagulation，fibrinolysis andinflammation[J].Thromb Haemost，2014，112（4）：649-658.

[14]賈娟，邢鐵艷，薛世民，等.布地奈德霧化吸入治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并2型糖尿病的效果觀察[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2015（7）：130-133.

[15]劉英潔.糖尿病營養(yǎng)治療對2型糖尿病患者臨床影響分析[J].糖尿病新世界，2015（1）：110-111.