“愛這份職業，但不希望孩子接班”

南方周末記者 汪徐秋林 南方周末實習生 方詩琪

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鄉村醫生姚芳：“一邊行醫，一邊靠幫村里人殺豬補貼家用，我這收入看上去挺高，但實在太辛苦。”

全國人大代表馬文芳：“待遇、編制、養老各種障礙，幾乎沒有年輕人愿意做村醫。”

原衛生部部長陳竺：“深化醫改五項重點工作離不開他們（村醫），農民群眾離不開他們。”

南方周末記者 汪徐秋林

發自云南瀾滄 貴州習水

南方周末實習生 方詩琪

一邊是治病救人的公眾贊譽，一邊是“后繼無人”的普遍擔憂，鄉村醫生這個群體，在“是農、是醫還是商”的身份尷尬中，已經走過六十多年。

偏偏也就是這一群體，過去幾十年一直扮演著我國基層農村數億人口“健康守門人”的角色——無論他們的編制、待遇、技能，還是傳承，都處在變與不變之中。

穿上白大褂，鄉村醫生有榮譽，有自豪，也有為難；脫下工作服，他們是父母，是子女，也是街坊鄰居。

“當鄉村醫生，身份不變，收入不多，現在年輕人愿意做的，已經非常非常少。”擁有五十多年行醫經驗，一直以來都在關心村醫群體和農村基層醫療發展的全國人大代表、河南省通許縣大崗鄉蘇劉莊村村醫馬文芳這樣對南方周末記者說。

村醫的尷尬

無論是性格、年齡、家庭，還是從業路徑，姚芳、張惠仙、羅曼雪、鐘懷良四人各有故事，但有一點相同，他們都是鄉村醫生。

經過近三年培訓，姚芳于1995年開始在云南省瀾滄縣拉祜族自治縣東回鎮鄉鎮衛生院工作，三年后她回到班利村當一名村醫。在此之前，三千多人的班利村沒有衛生室。姚芳來了之后，就在家里給鄉親看病。

張惠仙的父親在她小時候因缺醫少藥去世，母親一直希望她能夠當醫生。1999年，她開始在瀾滄縣酒井鄉巖因村當村醫。直到2017年8月，因為家中老人生病無暇照料，一時心生去意的她叫回了藥劑專業畢業的外甥女鐘麗萍，這個兩千多人的村莊才有了第二名村醫。

羅曼雪的父親不識字，在貴州省習水縣東皇鎮白坭村靠給人抓中藥看病當了50年“赤腳醫生”。羅曼雪長大后留在父親身邊，行醫18年來，她通過成人高考取得大專文憑、獲得了習水縣衛生部門組織的鄉村醫生資質考試，還考取了國家“執業（助理）醫師”資格證，成了白坭村衛生室的負責人。整個習水縣518名鄉村醫生，擁有“執業（助理）醫師”的人數為39人。

曾經在部隊里當過軍醫的鐘懷良，退休前擔任習水縣二郎鎮衛生院的院長。2013年他回到出生長大的二郎鎮二郎村，在弟弟開辦的村衛生室里當一名村醫。

四位鄉村醫生中，姚芳是瀾滄縣政協委員，張惠仙當了十年普爾市人大代表，羅曼雪是“2017年貴州省最美鄉村醫生”，鐘懷良則兩次獲得習水縣“優秀共產黨員”稱號。

在談起村醫給村民帶來的便利時，他們四人自豪滿滿，即便當下許多年輕人不會再把村醫當成自己的職業選擇。然而，一個又一個現實的問題擺在他們面前：收入低、任務重、要求高，無養老保障。

村醫從業20年、2017年獲得云南省最美“健康守門人”、班利村婦女主任、收入在當地村醫中居較高水平的姚芳告訴南方周末記者：“我愛這份職業，我的孩子在大學也學醫。”但當被問起是否希望孩子也接班當村醫時，她輕輕搖了搖頭。

待遇頑疾

“其實現在的收入要比當年好多了。”姚芳回憶，“剛回到班利村時，我當村醫，每個月收入只有幾百元。”

班利村所在的云南省瀾滄縣是國家級貧困縣。回到班利村的前十年，因為收入太低，姚芳經常幫村里人家殺豬，以補貼家用。在當地村民看來，殺豬是男人才有力氣做的事。

“直到我家里的經濟情況逐漸變好，才開始專心做醫生。現在每個月收入多的能達到5000元。”姚芳說。

現在，鄉村醫生的收入主要由縣財政撥發的工資、基本醫藥補助、公共衛生服務費和診療費等四部分組成。目前，云南省各個縣每月為鄉村醫生撥發500元基本工資和300元的基本醫藥補助，診療費是鄉村醫生給村民看病所得的收入。國家規定的每名村醫每年55元的人均基本公共衛生服務經費補助，則由鄉鎮衛生院考核服務質量后按比例撥發。

在離瀾滄縣1000公里外的貴州省習水縣，村醫們的待遇也不樂觀。同樣作為國家級貧困縣，習水縣村醫平均年收入為40000元，其中最低為20000元，最高近80000元。

瀾滄縣衛計局副局長孫忠澤告訴南方周末記者，村醫的收入與診療技術、服務人群，以及居住地有關。診療技術高，看病村民多，診療費就多；基本公共衛生服務的人群廣，得到的補助也多，如給貧困戶體檢一次可得到補貼12元；村民居住較為集中，一定時間內能服務到的村民多，收入也就相應多。

診療之外，占據村醫大部分時間精力的，還包括基本公共衛生服務中為村民建檔立卡、收集匯集資料的工作。南方周末記者在貴州習水縣寨壩鎮衛生院采訪時發現，村醫為村民建檔需要填寫5張表，每一張表均由手寫完成，若以一個村3000人計算，一個衛生室2名村醫每人每年需要填寫7500張表格，這些表格每年需同步更新，壓縮了診療時間，村醫的收入也隨之被限制。

據瀾滄縣衛計局有關負責人介紹：“國家下發的基本公共衛生服務費包括診療費和儀器費，村衛生室的儀器使用較少，結合村醫的服務能力，他們實際能拿到的服務費，按照實際服務人數來算，在40%左右。”

“我這收入看上去挺高，但實在太辛苦。”姚芳告訴南方周末記者。

養老兩難

收入之外，村醫長期沒有養老保險的情況仍普遍存在。

將村醫納入城鎮職工養老體系的想法，在政策制定層面早有設計。2010年，衛生部辦公廳《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》中提出：“鄉村醫生在暫不改變農民身份的前提下實行聘用制，并在村衛生室執業，鄉村醫生的業務收入、社會保障和村衛生室的資產納入鄉鎮衛生院統一管理。”

但全國各地在村醫養老的問題上，一直沒有形成統一標準，村醫的待遇相差也較大。2018年8月，國家衛健委在回應各地解決村醫養老的問題中表示，村醫養老主要有三種解決方式：江蘇、浙江等地將村醫納入城鎮職工養老保險；河北、山東等地按村醫每工作1年每月15—20元的標準給予年資補助；廣東對已離崗老年村醫按每人每月700—900元的標準給予補助，安徽、河南等地按每人每月300元的標準補助。

瀾滄縣則是由縣財政每年拿出一部分錢，為所有村醫購買每年每人500元的農村養老保險。這樣每名村醫60歲后就能領到每月一百多元的養老金。前些年姚芳的村衛生室因為服務人群多，破例被吸收成為東回鎮衛生院分院后，她和衛生室另一位村醫的養老保險就由東回鎮衛生院承擔。但同處一縣的村醫張惠仙、鐘麗萍，則還是按照農村標準來繳納。

在貴州習水，由于羅曼雪是村衛生室的負責人，東皇鎮衛生院從三年前開始替她每月繳納城鎮職工養老保險；鐘懷良作為曾經二郎鎮衛生院的院長，也能夠領到退休金。但習水縣更多村醫，包括羅曼雪的父親和鐘懷良的弟弟，就沒有這樣的待遇，甚至沒有養老保險。

村醫無養老、無編制的“尷尬”在全國各地都普遍存在。2018年10月，甘肅省衛計委在《關于進一步完善鄉村醫療機構一體化管理工作的通知》文件中提出：“所有村醫與鄉鎮衛生院簽訂聘用勞動合同，身份由個體轉變為鄉鎮衛生院臨聘職工”，同時要求“為符合條件的在崗村衛生室從業人員購買企業職工養老保險，解決在崗村醫養老待遇”。

這份文件向社會公開后，一度在鄉村醫生群體中得到很大關注。對于其他省份解決鄉村醫生編制問題的先行先試，孫忠澤算了這樣一筆賬：作為國家級貧困縣，瀾滄縣每年縣財政收入6個億，支出為40個億，如果要與瀾滄縣359名鄉村醫生簽訂勞動合同，縣財政就要多支出600萬，“這筆錢怎么出？”

瀾滄縣第二人民醫院院長寧有聰也向南方周末記者表示，與鄉村醫生簽訂合同，會擔心他們對“雇傭期限”“臨時聘用”產生顧慮。“此前沒有簽過合同的鄉村醫生，看到有服務期限的合同，如果擔心到期后醫院不再聘用自己，應該怎么解釋？”

“家庭醫生”

在農村，“缺了鄉村醫生，還真不行。”寧有聰說。

為緩解基層農村醫療體系薄弱的問題，原國家衛計委在《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》中提出：“基層醫療衛生機構要優先遴選業務能力強、有一定群眾基礎的全科醫生、護士等衛生技術人員組成家庭醫生團隊，在不具備條件的農村地區，可遴選符合服務能力要求的鄉村醫生與鄉鎮衛生院臨床醫生組建服務團隊。”“家庭醫生”作為醫改中“強基層”的實施方案之一，也被層層推進到了基層。

寧有聰所在的瀾滄縣第二人民醫院，同時加掛著瀾滄縣上允鎮中心衛生院的牌子。瀾滄縣北部面積大、人口多，其中的上允鎮管轄著11個行政村，2017年后，上允鎮中心衛生院升格為瀾滄縣第二人民醫院，成為縣城北部規模最大的醫院，服務覆蓋著瀾滄縣北部5個鎮的80萬人口。

自2017年開始，寧有聰所在醫院派出公共衛生科、臨床醫生及11個行政村的村醫，組成一支35人的家庭醫生團隊，完成村民健康的簽約服務。

“農村的服務半徑太大，最遠的村莊離我們90公里，平均下來也有50公里，上門成本實在太大。”寧有聰告訴南方周末記者。

而在習水縣的寨壩鎮衛生院，時任院長曹正權同樣認可“家庭醫生”是將鄉鎮衛生院醫療力量派駐農村基層的重要辦法之一。

曹正權介紹，寨壩鎮衛生院2017年開始將全醫院七十多人的醫療隊伍編成13個醫療小隊，同鎮內12個村的村醫一起組建家庭醫生醫療小組，在完成村民走訪的同時，也對覆蓋的簽約服務對象進行建檔和診療。“能力和知識儲備的薄弱，村醫在這一過程中能做的并不多，所以這里大部分工作是由鎮衛生院工作人員來承擔。”曹正權說。

面對南方周末記者有關時間和投入的追問，他也坦言，鎮衛生院組建的醫療小組可利用的時間僅僅是周末，走訪中的所有投入，都來自于鎮衛生院的自有資金。“這就導致，鎮衛生院工作人員非常繁忙。”曹正權說。

梯隊斷層

作為村醫，也是家庭醫生隊伍的直接管理部門，鄉鎮衛生院擔心的不僅是村醫群體診療能力的欠缺，還有該隊伍普遍存在的人員不足和梯隊斷層。

原國家衛計委曾在《村衛生室管理辦法（試行）》中提出，“根據轄區服務人口、農村居民醫療衛生服務現狀和預期需求以及地理條件等因素，原則上按照每千服務人口不低于1名的比例配備村衛生室人員。”但南方周末記者在走訪的五個村莊中發現，在村衛生室的人員配備上，當地沒有一個村莊能夠達到此標準。

孫忠澤就對南方周末記者表示，按照服務群體規模，瀾滄縣本應該有497名村醫，但是目前在職的只有359名，“太難招了，很少人愿意當村醫。”

習水縣二郎鎮衛生院副院長胥明先同樣發現，現在年輕人愿意做村醫的實在太少。

南方周末記者了解到，瀾滄縣目前有155個村衛生室，359名鄉村醫生，其中35歲以下170人，35-50歲128人，50歲以上61人。這些人當中，具有小學/初中文化39人，高中/中專文化281人，大專文化39人；具有執業（助理）醫師資格的僅1人。 而貴州習水縣目前有432個村衛生室，518名鄉村醫生，其中35歲以下比例為13%，35-50歲占比57%，50歲以上占比30%，整個縣持有執業（助理）醫師資格的村醫為39人。

2018年5月，云南省在新進入鄉村醫生的準入考試上，采取了全省統一的考試標準。在這之前，瀾滄縣的村醫候選人，經由村委會、衛生院、鄉鎮政府推薦，報縣衛計局批準并在鄉鎮衛生院培訓后，由縣衛計局統一組織考試、體檢，通過后便可在該村衛生室行醫。

按照新方法施行后，村醫新準入人員在網絡上統一注冊、學習、考試，待合格后注冊成為鄉村醫生。孫忠澤告訴南方周末記者，半年多來，瀾滄縣還沒有一人能通過考試。

2017年，因家里老人生病心生去意的張惠仙，叫回了在瀾滄縣禁毒大隊上班的外甥女鐘麗萍。鐘麗萍2014年從普洱市衛生學校藥劑專業畢業，“全班60個同學，畢業后有留在城市去藥房的，有不干醫生護理去打工的，當村醫的包括我在內，2人。”她說。

“和姨媽一起留在巖因村，離家近，村民也需要我們。”鐘麗萍又說。

掣肘待解

調研過河南、山東、湖南三省一百多村莊和一百多位村醫的全國人大代表、河南省通許縣大崗鄉蘇劉莊村村醫馬文芳對南方周末記者的觀察結果做了確認：“待遇、編制、養老各種障礙，幾乎沒有年輕人愿意做村醫。”

面對鄉村醫生存在的問題，首都醫科大學的學者王曉燕、彭迎春和呂兆豐曾在學術論文中分析道，由“赤腳醫生”向鄉村醫生轉化的歷史遺留、縣鄉村三級醫療衛生服務的制度不完善、財政補助不足、農村醫療人才培養模式欠缺、人才吸引機制落后等，是造成鄉村醫生現狀的主要原因。

2011年，時任國家衛生部部長陳竺在接受媒體訪問時曾說，從中國現階段的國情看，鄉村醫生隊伍將長期為農民群眾服務。“深化醫改五項重點工作離不開他們，農民群眾離不開他們。”

馬文芳2017年一整年行醫的收入，算下來每個月平均1490多元。“我今年68歲，還能干。但是等我干不動的時候，又怎么辦呢？”馬文芳反問南方周末記者，“誰愿意來？誰想來？”為此，他多年以來一直在呼吁，不改變鄉村醫生的生存現狀，鄉村醫生這一群體將面臨后繼無人的局面。

而農村基層醫療體系的薄弱和相互掣肘背后直接影響的，將是全國農村地區5.76億常住人口，尤其是農村貧困地區常住人口的日常醫療保障。

困境之外，姚芳仍然會召集一群村醫來到衛生室一起討論工作。

羅曼雪依然會大部分時間住在白坭村衛生室，同時把孩子留在習水縣城接受教育。

鐘懷良在談起同樣在鄉鎮衛生院上班的兒子時，一臉自豪。

而張惠仙和鐘麗萍仍然會在夜里走過村衛生室門前泥濘的路，到村民家中給人看病。

某天夜里十點半，她們倆照著前行的黑夜各發了一條朋友圈。鐘麗萍說：“大晚上還得跑寨子。”張惠仙說：“靜得有點害怕。”（復星公益基金會對本文亦有貢獻）