從“世界衛生奇跡”到“建設健康中國”

縱觀改革開放40年，衛生健康領域的改革是社會關注度高、綜合性強、任務復雜又艱巨的一項改革，更從一個側面反映著改革開放的全貌、影響著改革的理論和實踐發展。

特殊的起點：計劃經濟時期的衛生奇跡（1978年之前）

改革不能割斷歷史。計劃經濟時期，我國依托特有的政治、經濟和社會體制，創造了具有相當獨創性的醫療衛生制度，堅持面向工農兵、預防為主、以農村為重點、衛生工作與群眾運動相結合的方針，建設了覆蓋城鄉的醫療保障和服務制度。人均預期壽命從1949年前的35歲增加到1980年的68歲，出生嬰兒死亡率從1950年的約250‰減少到1981年的低于50‰，成為“具有第一世界人力資本的第三世界國家”。

這一時期也積累了豐富的經驗：把衛生健康作為重大政治問題，和改造社會、塑造社會主義新人結合起來；以人自身的發展為重點，衛生健康事業適當優先于經濟發展；采取符合中國國情的醫療模式和技術路線，堅持預防為主，采取低成本的適宜技術，面向廣大人群提供普遍服務；堅持醫療衛生事業的公益性質；實行科學的體制機制，如勞保醫療和農村合作醫療實現了籌資者和服務提供者的合一，實行嚴格的分級診療制度，有效控制醫療成本等。這些成績被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得最大健康收益”的“中國模式”。聯合國婦女兒童基金會在1980年～1981年年報中稱：“中國的赤腳醫生制度在落后的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣板?！?/p>

計劃經濟時期的成就，是衛生領域改革的特殊起點，這決定了改革不是把過去的制度推倒重來，而是應該在堅持正確原則和經驗的基礎上，讓衛生健康制度更好地適應社會主義市場經濟的需要。

衛生健康體制面臨挑戰（1978年～1994年）

上世紀80年代以后，我國醫療衛生制度發生了很大變化，政府在醫療衛生中的責任逐步弱化，醫療衛生保障覆蓋面逐步減小，看病難、看病貴問題日益突出。其中，有客觀和主觀兩大方面的原因。

從客觀上看，隨著人均壽命延長和經濟發展，醫療服務的需求量迅速增加。上世紀70年代末，我國人均預期壽命已經達到68歲，大部分烈性傳染病被消滅，疾病譜從以傳染病為主向老年病、慢性病轉變，治療成本上升。經濟發展提升了醫療服務多樣化需求，原有的醫療衛生體系已經不能滿足需求。鑒于此，當時醫療衛生服務體系改革的主要措施是，擴大醫療衛生服務的供給，提高醫療衛生機構的微觀效率。

從主觀上看，原有的衛生健康制度在經濟體制改革等因素的沖擊下逐步瓦解。公費醫療和勞保醫療的制度設計比較粗放，資金的浪費現象嚴重，難以為繼；農村包產到戶之后，集體經濟瓦解，農村合作醫療的覆蓋率從1976年的90%下降到上世紀90年代中期的不到5%；大部分國有企業改革后，勞保醫療的覆蓋面下降，甚至名存實亡。到2002年，45%的城鎮居民和79%的農村人口沒有任何醫療保障。

同時，醫療衛生機構的商業化、市場化程度增強。自1979年起，政府減少對醫療衛生機構的投入，對醫院實行放權讓利、允許創收、收入留用等政策。這些政策在開始的時候有效調動了醫生的積極性，但隨著政府對醫療機構投入越來越少、醫生利用自身技術優勢創收營利動機越來越強，導致了醫療費用快速增加、群眾負擔日益加重等問題；且大量優質資源集中到營利能力更強的城市大型醫院，既擴大了地區差距，也破壞了原有的分級診療體系。個人衛生支出占衛生總費用的比重，從改革開放初期的20%左右上升到2001年的60%。這一時期，和同等經濟發展水平的國家相比，我國人民健康改善速度滯后于經濟發展。

重建衛生健康制度的起步（1994年～2003年）

從1994年“兩江試點”到2003年非典，黨和政府開始重建衛生健康制度的試點。

上世紀90年代初，國務院開始探索建立新型社會化的醫療保障制度。自1994年起，國家在江蘇鎮江、江西九江進行職工醫療保障制度改革試點，并于1996年擴大試點。1998年，國務院做出《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，主要特點是資金由企業和職工共同籌集，采取個人賬戶和社會統籌相結合的模式。1999年，全國參加城鎮職工基本醫療保險的人數為594萬人；到2006年年底，城鎮職工基本醫療保險的覆蓋面達到1.57億人。

中國衛生總費用結構：1980年～2016年（資料來源：國家統計局網站/國家數據/年度數據/衛生總費用）

在農村，90年代后，一系列文件都重申要在2000年前實現農村人人享有衛生保健的目標，并提出“恢復和健全農村集資醫療保健制度”。但是，由于籌資來源不明確、農民其他方面負擔過重、農村尚未進行稅費改革等原因，直到2002年，才開始試點建立以政府籌資為主的新型農村合作醫療制度。

在重建醫療保障制度的同時，醫療服務、藥品流通、公共衛生體系仍然表現出強烈的市場化、商業化傾向，基層公共衛生體系嚴重削弱，藥品流通體系多、小、散、亂、差的局面開始形成。1996年，中共中央、國務院召開新中國成立以來第一次全國衛生工作會議，隨后制定《關于衛生改革和發展的決定》，確定醫療衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業。

大爭論、大試點中扭轉醫改方向（2003年～2009年）

世紀之交，新的醫療保障制度剛剛建立、水平還很低，醫療衛生服務體系市場化、商業化、碎片化的問題依然存在，看病難、看病貴問題還比較突出。2003年，以非典的發生為契機，黨和政府以及社會各界對衛生改革的方向進行了反思，開始扭轉醫改方向。

在中央確定改革思路之前，關于醫改總的來說有兩類主要思路：第一類強調醫療衛生公益性，主張醫改的目標是人人公平享有基本醫療衛生服務，建立政府主導的醫療衛生體制，政府在醫療衛生籌資、服務提供和監管方面發揮主體作用，市場和社會力量起補充作用。第二類強調醫療衛生的商品屬性，主張建立市場起決定作用的醫療衛生體制，醫療衛生籌資和服務主要由市場主體承擔，政府承擔行業監管職責，主張公立醫院只保留部分或全部私有化。

關于醫改方向的兩種思路

在確定醫改方向的過程中，地方的試點、黨和政府的頂層設計起了重要作用。

在地方試點方面，2003年之后，隨著醫療衛生領域問題的暴露，在中央尚未對整體改革進行全局部署的情況下，一些地方和部門主動開展試驗，為改革積累了豐富經驗。其中特別有代表性的是，2004年，浙江省委、省政府根據時任浙江省委書記習近平提出的“八八戰略”，在全國率先提出建設“衛生強省”的戰略構想，是全國第一個把衛生健康作為重點發展目標并提出“政府主導”原則的省份。

這一時期，其他地區也有許多成功的試點。按照原衛生部部長高強在2006年全國衛生工作會議上的要求，北京等地開展了“平價醫院”試點，廣東率先在全國實施村醫補貼，西北5省區探索恢復醫療衛生機構公益性，寧夏、陜西等省區實行藥品招標采購。這些試驗，在不同方面形成了經驗，被吸收到后來全國的醫改方案中，成為自下而上決策的成功做法。

黨中央、國務院在地方試點和充分調研的基礎上，對醫改方向進行了頂層設計。2006年召開的十六屆六中全會通過《關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，強調了堅持公共醫療衛生的公益性質、強化政府責任和投入的改革原則。在確定原則的基礎上，2006年8月，國務院成立深化醫藥衛生體制改革領導協調小組，委托國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學、世界銀行、世界衛生組織和麥肯錫咨詢公司等6家機構，對醫藥衛生體制改革總體方案進行獨立研究。在經過復雜的調研和征求意見的過程之后，2009年4月正式公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，標志著醫改“四梁八柱”的總體設計形成了，并部署了加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革試點5項重點任務。

基層醫改和公立醫院改革突破（2009年～2016年）

確定醫改方案之后，由于部署的任務繁多復雜，再加上國際金融危機的沖擊，許多地方難以找到改革的抓手，也缺乏落實改革的積極性。在這種情況下，地方試點率先闖出了一條道路。其中，最典型的是始于2009年的安徽基層醫改和2012年之后的福建三明醫改，這兩個典型分別為基層和公立醫院改革探索出目標模式、實施路徑和工作方法。

在基層醫改中，當時遇到的一個突出矛盾是，在基層醫療衛生機構實行基本藥物零差率銷售，但是對于這筆損失的費用由財政、醫保還是提高醫療費用來彌補，各部門達不成一致。安徽省明確基層醫療衛生機構為公益性事業單位，基本建設運行經費、人員經費由財政予以保障；為了避免大鍋飯，建立競爭性的人事制度、激勵性的分配制度、新型藥品招標采購制度和公益性的管理體制，改革后藥品價格比原來下降30%左右。安徽經驗突破了全國醫改的難題，并且及時上升為國家政策。

沒有健康就沒有小康，沒有衛生現代化就沒有全社會的現代化，必須……使全省人民享有公平、優質、高效的衛生保健服務，居民健康期望壽命進一步延長，人群健康指標達到世界中等發達國家水平……建設衛生強省，必須堅持以人為本、惠利于民，促進人與自我、社會、自然的和諧發展……

發揮政府在制定衛生政策、提供公共服務、消除健康差異中的主導作用，吸引各類社會組織和社會成員參與衛生發展，形成責任共擔機制。

——習近平（時任浙江省委書記）在浙江省委十一屆八次會議上的講話

2005年7月28日

基層醫改探索出基本醫療衛生制度的模式框架，把“建設基本醫療衛生制度”這個目標具體化和可操作化。建立公益性的管理體制、競爭性的用人機制、激勵性的分配機制、規范性的藥品采購機制、長效性的補償機制這5項體制機制，既是基層醫改的經驗總結，也為公立醫院改革的路徑和方法做出了探索。

在公立醫院改革中，2012年以來，三明市在市委、市政府的領導下，由醫改領導小組組長詹積富具體組織，在所有22家縣級（含）以上公立醫院實行綜合改革，徹底取消藥品加成，大刀闊斧整頓藥品流通使用秩序，大膽突破事業單位分配制度，實行醫生（技師）和臨床藥師年薪制。三明的改革觸及了公立醫院的核心體制機制，打破了藥品流通使用環節的利益鏈，扭轉了院長和醫務人員的激勵機制。2016年和2017年，習近平總書記主持召開中央全面深化改革領導小組會議，分別聽取了三明市委主要領導和福建省委主要領導關于三明市和福建省醫改經驗的匯報，黨中央、國務院部署在全國10個省份推廣三明醫改的經驗。

這一階段的醫改，在許多方面都有顯著推進。大病醫保在全國實現制度全覆蓋，顯著提高了大病患者報銷比例；國家基本藥物制度、藥品集中招標采購、藥品國家談判等制度不斷完善；基本公共衛生服務標準和質量不斷提高，醫聯體建設、分級診療制度、醫務人員薪酬制度、醫保支付方式、衛生信息化建設等工作也在有序推進。

建設健康中國的新時代（2016年～）

2016年召開全國衛生與健康大會以來，我國衛生健康事業進入了全面建設健康中國的新時期。這一時期，醫藥衛生體制改革向深水區進軍，全國衛生與健康大會確立了建設健康中國的目標，衛生健康工作從以醫藥衛生體制改革為重點擴展到以全方位、全流程保障人民健康為重點，這是我國衛生健康工作的又一次飛躍。

新時代，把人民健康置于發展的中心，是發展目標的突破。當前國內外出現的健康挑戰，很大原因在于以片面追求利潤為導向、以GDP為中心的發展方式，導致了環境污染、超時勞動、過度治療、食品安全等問題，影響了人民健康。習近平總書記在多個場合全面闡述了健康和經濟社會發展全局的關系，人民健康本身就是發展的目的，是全體人民的共同追求。把人民健康放到優先發展的目標上，標志著我國發展目標導向的重要轉變。

新時代，堅持人民健康優先發展，有助于破解引領新常態的課題。把健康融入一切政策，進一步提高了衛生健康工作的力度。把健康融入一切政策，就是要從健康影響因素的廣泛性、社會性、整體性出發，發揮我國政治制度的優勢，對影響健康的因素進行綜合治理，把衛生健康從少數部門的業務工作變成全黨全社會的大事。

新時代，為應對國內外健康挑戰提供了“中國方案”，并吹響了醫藥衛生體制改革集中精力打殲滅戰的號角。近年來，我國醫改取得顯著成效，目前剩下的問題都是難點、焦點問題，攻堅難度很大。黨的十九大、全國衛生與健康大會部署了健康中國建設的任務，要求各級黨委政府主要負責同志親自負責醫改，通過機構改革推進“三醫聯動”改革，體現了突出重點、集中精力打殲滅戰的決心。