從“三聯(lián)單”到“社保卡”

1978年，黨的十一屆三中全會把全黨工作重點轉(zhuǎn)移到社會主義現(xiàn)代化建設上來,確定了改革開放的偉大決策，國家經(jīng)濟體制開始從計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)變。基本醫(yī)療保險制度的建設涉及千家萬戶的幸福與健康，伴隨著社會經(jīng)濟結(jié)構變化發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，“醫(yī)療保障制度”已然從讓老百姓陌生的詞匯具象為給群眾帶來看得見、摸得著的實惠。

初探：從公費醫(yī)療+勞保醫(yī)療到自發(fā)改革

在上世紀80年代，根據(jù)新中國成立之初的制度設計，我國機關、事業(yè)單位職工享受公費醫(yī)療制度，企業(yè)職工則享有勞保醫(yī)療制度，職工的直系親屬享受半勞保待遇。其中，公費醫(yī)療基本是國家財政與地方財政共同負擔的醫(yī)保制度，勞保醫(yī)療則全部由企業(yè)自提、自付，由企業(yè)買單，這兩種醫(yī)保制度均為計劃經(jīng)濟時期的產(chǎn)物。這樣的制度設計可以實現(xiàn)凡是有工作的人都享有醫(yī)療保障，在“人人都會有工作、每個人都是單位人”的年代，大部分老百姓理論上均可享受醫(yī)保。

然而，隨著經(jīng)濟發(fā)展，物質(zhì)供應水平提升，醫(yī)療機構藥品供應內(nèi)容更加豐富，逐漸出現(xiàn)了公費、勞保醫(yī)療的費用不斷上漲，以及國家財政壓力不斷增加的問題。同時，在計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變過程中，我國企業(yè)成本意識逐漸提升。隨著“大鍋飯”的打破，國有企業(yè)也開始面臨破產(chǎn)的可能，一旦企業(yè)難以為繼，該企業(yè)職工的醫(yī)療保障也就名存實亡。

此外，由于對實報實銷的醫(yī)療費用缺乏有效的制約機制，醫(yī)藥費用上漲過快、浪費明顯的問題也日益凸顯。從而造成，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的公平性受到前所未有的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。

面對當時醫(yī)保制度出現(xiàn)的窘境，從上世紀80年代開始，吉林省四平市、湖北省黃石市等地自發(fā)進行改革，內(nèi)容主要是醫(yī)療費用支付與個人利益適當掛鉤，以遏制醫(yī)療費用不合理增長。這樣的辦法成效明顯，得到了廣泛的推行，職工醫(yī)療保險制度設想開始醞釀。

發(fā)展：從“兩江試點”到職工醫(yī)保改革

1993年，黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》指出，要建立多層次的社會保障體系，城鄉(xiāng)的養(yǎng)老和醫(yī)療保險由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

隨著減員增效的國有企業(yè)改革不斷深入，大量職工下崗再就業(yè)，流動人口涌入城市。在此背景下，為適應國有企業(yè)改革方向，維護社會穩(wěn)定，1994年，《關于職工醫(yī)療保險制度改革試點的意見》出臺。同年，我國醫(yī)改史上著名的“兩江（江蘇鎮(zhèn)江、江西九江）試點”啟動。職工醫(yī)療保障制度改革是我國社會保障制度改革的重要組成部分。事實上，職工醫(yī)保制度改革試點的目標，是建立社會統(tǒng)籌醫(yī)保基金與個人醫(yī)保賬戶相結(jié)合的社會保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者。試點的主要內(nèi)容為職工醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。個人繳納的全部和單位繳納的一半資金進入個人賬戶，用于支付個人醫(yī)療費用，單位繳納的另外一半進入社會統(tǒng)籌基金，用于全社會醫(yī)保統(tǒng)籌。

“兩江試點”為職工醫(yī)保制度的實現(xiàn)形式和具體方法趟出了一條新路。

1996年，為推進職工醫(yī)療保障制度改革，建立新型的職工醫(yī)療保險制度，國務院在“兩江試點”的基礎上，將試點范圍擴大至40多個城市。在此階段，由于經(jīng)濟體制改革新問題不斷涌現(xiàn)，全面推廣的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革面臨難題：很多效益良好企業(yè)的職工認為，職工醫(yī)保與公費勞保醫(yī)療相比待遇下降；困難企業(yè)無力繳納保費，其職工不能享受醫(yī)療保險待遇；廣大農(nóng)民、外來勞務工、沒有工作的城市居民依然無法享受醫(yī)療保險。針對這些問題，中央和地方政府又提出了解決方案，如允許建立相應的企業(yè)補充醫(yī)療保險，對于無力繳納保費的企業(yè)適度降低“門檻”，多地的非企業(yè)就業(yè)人員也開始突破“城鎮(zhèn)職工”的限制。

回望上世紀90年代，職工醫(yī)療保險制度改革正是從解決國有企業(yè)改革的難點出發(fā)，在探索中前進，為社會主義市場經(jīng)濟體制的大局掃清市場經(jīng)濟建設和企業(yè)改革的障礙。

全民醫(yī)保：從分散到整合

進入新世紀后，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間以及社會各階層之間收入差距明顯增大。同時，改革開放帶來的經(jīng)濟騰飛，使得政府為農(nóng)民和城鎮(zhèn)未就業(yè)居民參保繳費給予補助提供了可能。

2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并且到2010年要在全國農(nóng)村基本建立這一制度。新農(nóng)合采取農(nóng)民個人、地方財政和中央財政共同分擔的籌資方式。

隨后，2003年11月，民政部、原衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合制定《關于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，使得農(nóng)村困難群眾也能夠享受醫(yī)療保障。2005年3月，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作意見》，使得醫(yī)療救助制度覆蓋城鄉(xiāng)。

在職工有了醫(yī)保，農(nóng)民有了新農(nóng)合，困難群眾有了醫(yī)療救助之后，2007年7月10日，國務院印發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》。隨后，國家決定啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。2016年，我國將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進行整合，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財政補助標準為420元，2017年提高到450元。

醫(yī)療保險制度的普及和推廣讓越來越多的老百姓享受到改革和發(fā)展的成果。2018年，國家醫(yī)療保障局組建，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新農(nóng)合職責，國家發(fā)展改革委的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，民政部的醫(yī)療救助職責整合，作為國務院直屬機構。3項基本醫(yī)保制度有望進一步走向整合，基本醫(yī)保將更加公平、可及。

世界衛(wèi)生組織駐華代表處衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生安全組組長馬丁·泰勒曾表示，中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革在改善全民獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務途徑方面取得了驚人的成就，超過95%的人口享有醫(yī)保是巨大的成就。

目前，具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成，覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。改革永遠在路上，人民群眾的利益永遠在黨和國家的心上。未來，我國政府會繼續(xù)砥礪前行，社保事業(yè)會進一步發(fā)展，為健康中國的畫卷再添一道輝煌。

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醫(yī)保制度相關政策梳理

改革開放前的醫(yī)療保障制度

1951年《勞動保險條例》的頒布確立了勞保醫(yī)療的制度框架，企業(yè)負擔職工醫(yī)療費用，作為企業(yè)福利的一部分。隨后，為解決病假期間工人工資核發(fā)、子女醫(yī)療保障、退休人員醫(yī)療保障等問題上，國家基本采取同公費醫(yī)療制度類似的解決方案。而這一時期建立的勞保制度一直實行到1994年“兩江”試點才得以改革。

1952年6月，國家發(fā)布《國家工作人員實行公費醫(yī)療預付的指示》，正式確立了公費醫(yī)療制度。文件中提出政府負責辦醫(yī)，醫(yī)藥費由國家財政撥款和衛(wèi)生機構統(tǒng)籌統(tǒng)支，免除干部費用。通過核定單位的編制人數(shù)來核定醫(yī)藥費，費用發(fā)放至各個醫(yī)療機構。隨后，國家各部委又相繼出臺了一系列相關配套文件，旨在確定公費醫(yī)療的人員范圍、具體保障內(nèi)容、病假期間工資發(fā)放標準、子女享受公費醫(yī)療的規(guī)定、以及退休人員的保障待遇等，

1952年7月，《衛(wèi)生部關于公費醫(yī)療住院的規(guī)定》印發(fā)，規(guī)定享受公費醫(yī)療的對象以及中央直屬機關單位在地方者公費醫(yī)療預防經(jīng)費撥發(fā)渠道等。

1952年8月，《財政衛(wèi)生支出預算內(nèi)容和計算標準》印發(fā)。

1955年，《關于國家機關工作人員子女醫(yī)療問題》印發(fā)。

1955年，《國務院國家機關工作人員病假期間生活待遇試行辦法》印發(fā)。

1956年，《國務院人事局、衛(wèi)生部、內(nèi)務部為國家機關工作人員退休后仍應享受公費醫(yī)療待遇的通知》印發(fā)。

職工醫(yī)療保障制度政策變遷

1992年國家發(fā)布《關于進一步做好職工醫(yī)療制度改革工作的通知》，首次提出醫(yī)療保險改革走社會化的道路，隨后成立醫(yī)療體制改革小組，衛(wèi)生部負責公費醫(yī)療改革方案，勞動部負責勞保醫(yī)療改革方案，首先在吉林四平、遼寧丹東、湖北黃石、湖南株洲進行試點。

1994年，國務院出臺《關于兩江醫(yī)療保障制度改革試點方案的批復》，提出公費、勞保醫(yī)療改革同步，人人參加醫(yī)保，用人單位繳費不超過10%，個人1%起步，個人賬戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合，基金支付方式是先結(jié)算個人賬戶，后按費用分段按比例支付醫(yī)療費用。其中，個人賬戶的提出其實是公費、勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的政治任務，個人賬戶的形式能給每人都分到錢，從年輕時開始存錢，退休后可使用賬戶存款，分散老年風險，這一設置容易獲得群眾，特別是機關公務員的支持。

1996年，國家進一步擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的試點范圍，引入最高支付限額、采用統(tǒng)賬結(jié)合的方式、同時增加了特殊人群的政策、提出退休人員不繳費，所有在職領導干部參保，職工供養(yǎng)家屬仍按原辦法解決，單位福利費給困難職工補助，以及發(fā)展職工醫(yī)療互助保險和商業(yè)醫(yī)療保險。從試點過程中總結(jié)出的經(jīng)驗包括：一是籌資率不能太高，保障范圍不能太寬，首次提出保基本的概念；二是中央對籌資率確定一個大概水平，其他可以交由地方由實際情況確定。

1998年，國務院出臺《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》基本確定醫(yī)療保障的框架，廢除了公費、勞保醫(yī)療，這也標志著社會化醫(yī)療保險制度的建成，使每個人的基本醫(yī)療保障的保障主體從單位變?yōu)樯鐣?/p>

1999年～2000年，國家相繼出臺《定點醫(yī)療機構管理辦法》《定點零售藥店管理辦法》《醫(yī)療保險用藥范圍管理辦法》《醫(yī)療服務和醫(yī)療設施標準管理辦法》《企業(yè)補充醫(yī)療保險》《公務員醫(yī)療補助辦法》等一系列管理辦法，旨在完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。同時，中央也意識單純解決費用的用提，無法解決醫(yī)療體制的問題，所以又提出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三改并舉。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度前世今生

1960年，原衛(wèi)生部發(fā)布《人民公社衛(wèi)生工作報告》，在全國推廣合作醫(yī)療，縣村開設醫(yī)務室，向農(nóng)民提供免費醫(yī)療，但因為當時藥品供應能力有限，農(nóng)民所獲得的醫(yī)療保障也有限。后來，隨著人民公社、集體經(jīng)濟的消亡，合作醫(yī)療也不復存在。

2003年，國家開始提出要開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）試點，實現(xiàn)政府財政補助加家庭繳費的籌資方式，后在2009年得到全面推廣。

2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建立，采取了政府財政補助加個人繳費的籌資方式。

2010年，《社會保險法》的頒布以法律的形式確立了中國社會保險制度的框架。

2016年1月3日，《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》出臺，我國將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進行整合。