德清：醫(yī)保流向和技術(shù)提升是導(dǎo)向

依據(jù)國(guó)務(wù)院于2017年4月印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，浙江省德清縣成立了德清縣武康、新市兩大健康保健集團(tuán)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，初步形成上下聯(lián)動(dòng)、橫向聯(lián)合、縱橫協(xié)作的醫(yī)療聯(lián)合協(xié)調(diào)發(fā)展格局，實(shí)現(xiàn)區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享,推進(jìn)分級(jí)診療制度。

隨之而來(lái)的，就是如何建立醫(yī)共體的績(jī)效考核模式。只有通過(guò)績(jī)效考核來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的行業(yè)監(jiān)管，客觀、科學(xué)地評(píng)估醫(yī)共體建設(shè)成效，充分發(fā)揮考核評(píng)估的“指揮棒”作用，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)共體建設(shè)的積極性，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，分級(jí)診療制度才能真正構(gòu)建。

用考核激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力

開(kāi)展醫(yī)共體績(jī)效考核，一是為了充分發(fā)揮醫(yī)共體內(nèi)部各類(lèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源優(yōu)勢(shì)，凸顯公益性。若是績(jī)效考核設(shè)計(jì)存在著短板，則將嚴(yán)重影響各類(lèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作意愿和運(yùn)行動(dòng)力；二是醫(yī)共體以縣級(jí)醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院來(lái)整合資源服務(wù)社會(huì)，若不建立有效的績(jī)效考核模式，則容易出現(xiàn)資源政策傾斜牽頭醫(yī)院，做強(qiáng)做大縣級(jí)醫(yī)院，違背強(qiáng)基層的初衷，或是因醫(yī)院各自的利益訴求，而出現(xiàn)“搭便車(chē)”問(wèn)題。可見(jiàn)，績(jī)效考核的職能之一便是建立激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)在動(dòng)力和發(fā)展?jié)摿Γ軌蚋玫脑旄Ｈ嗣袢罕姟?/p>

評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效，不僅僅是看建多少個(gè)醫(yī)聯(lián)體，而是看醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能否促進(jìn)醫(yī)院公益性的回歸，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。作為一種制度創(chuàng)新，醫(yī)共體服務(wù)模式處在摸索改進(jìn)階段，這就使得對(duì)此的績(jī)效考核方式處在邊考核邊調(diào)整階段。績(jī)效考核的原則可概括為：公益性、整體性、激勵(lì)性等3個(gè)方面。

績(jī)效考核的目的應(yīng)突出醫(yī)共體整體的考核，而不是以各自打分的形式給予績(jī)效獎(jiǎng)懲。要通過(guò)考核，踐行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療服務(wù)體系，充分發(fā)揮健保集團(tuán)自身的專(zhuān)業(yè)性和主動(dòng)性，并深入了解改革過(guò)程中存在的問(wèn)題和困難，完善優(yōu)化各項(xiàng)配套政策。

找準(zhǔn)關(guān)鍵 明確核心

績(jī)效考核的核心是縣域內(nèi)醫(yī)保基金的可持續(xù)性。德清縣制定了健保集團(tuán)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理辦法，實(shí)行“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”下的門(mén)診按人頭、住院按病組（DRGs）為主和按項(xiàng)目為輔的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，促使集團(tuán)主動(dòng)控費(fèi)，推動(dòng)集團(tuán)精細(xì)化管理和精準(zhǔn)化治療，減少過(guò)度診療，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。

績(jī)效考核的關(guān)鍵在于縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力提升、分級(jí)診療秩序的建立。建立醫(yī)共體的目的，是不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，使醫(yī)共體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

除了用醫(yī)?；鹆飨虼婵h域內(nèi)就診率作為考核指標(biāo)以外，相應(yīng)的增加牽頭醫(yī)院以服務(wù)質(zhì)量（包括CMI、RW、三四類(lèi)手術(shù)等醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)指數(shù)）、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以服務(wù)數(shù)量（包括就診病人數(shù)量、基本種類(lèi)）為主的考核指標(biāo)。

具化量化+倒扣分項(xiàng)

在制定績(jī)效考核實(shí)施措施時(shí)，主要從3個(gè)方面展開(kāi)。

突出績(jī)效考核中的醫(yī)?；鸬木唧w流向。具體考核醫(yī)?；鹱≡翰糠挚h域內(nèi)支出率、醫(yī)保基金縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出率、醫(yī)?；鹂h域外前十位疾病費(fèi)用支出占縣域外總支出比例，來(lái)反映醫(yī)?；鸬闹С銮闆r、縣域內(nèi)就診率、基層就診率等情況，通過(guò)醫(yī)?；鹆飨?，推進(jìn)醫(yī)共體建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，有效降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

量化醫(yī)共體能力提升各項(xiàng)指標(biāo)。具體包括縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)指數(shù)、縣級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行指數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)指數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)運(yùn)行指數(shù)和縣級(jí)醫(yī)院居民自費(fèi)率，真正以結(jié)果作為考核指標(biāo)?？h級(jí)醫(yī)院主要考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，精細(xì)化管理的促進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則以病人數(shù)量和病組數(shù)量的增加來(lái)反映服務(wù)水平的提升，同時(shí)為了保護(hù)就醫(yī)群眾利益，防制費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，設(shè)置居民自費(fèi)率指標(biāo)。考核只有抓住了源頭，才能確保醫(yī)共體建設(shè)走的更遠(yuǎn)。

原有社會(huì)責(zé)任不能放棄，作為倒扣分項(xiàng)單獨(dú)設(shè)置。

在德清縣，醫(yī)共體績(jī)效考核結(jié)果與集團(tuán)院長(zhǎng)年薪、集團(tuán)工資總額、醫(yī)保基金支付、財(cái)政資金補(bǔ)助等掛鉤?？己私Y(jié)果作為醫(yī)?；鹉甓瓤己说慕M成部分，用于醫(yī)保基金結(jié)余留用或超支分擔(dān)的依據(jù)。作為集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)干部職務(wù)任免和評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)，考核不合格的，將責(zé)成集團(tuán)主要領(lǐng)導(dǎo)提出整改措施，寫(xiě)出書(shū)面檢查，并給予通報(bào)批評(píng)。

總的來(lái)說(shuō)，德清縣醫(yī)共體建設(shè)運(yùn)行績(jī)效評(píng)價(jià)考核方案，重點(diǎn)考核醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出率、基層支出率、DRGs、難度系數(shù)、居民自付率等指標(biāo)，并與財(cái)政補(bǔ)助資金、薪酬總量撥付、集團(tuán)院長(zhǎng)年薪掛鉤。通過(guò)以醫(yī)?；鹆飨蚝歪t(yī)療技術(shù)指標(biāo)為導(dǎo)向的績(jī)效考核，倒逼集團(tuán)提升醫(yī)療技術(shù)水平，把病人留在縣域、留在基層，減輕醫(yī)保基金支出壓力,從而實(shí)現(xiàn)以“以治病為中心”向“以健康為中心” 轉(zhuǎn)變。