基于文獻計量法分析健康相關生命質量量表在慢性肝炎領域中的應用

冉雪蓉，張堂欽，蔡一凡，羅 奎，伍紅艷*，楊 星，張 滿

慢性肝炎是由病毒、藥物、乙醇、自身免疫等多種原因引起，以肝臟炎性病變及慢性肝臟損害為主的一組肝臟疾病的統稱，最終可發展為肝硬化或肝癌［1-2］。據世界衛生組織統計，全世界約有14億以上人口患有慢性肝炎［3-7］，其中亞洲占2/3，中國占1/3，而我國以慢性乙型肝炎最常見［8-9］。慢性肝炎由于病程長、預后差、易反復，缺乏有效的治療手段，嚴重危害人體健康［10］。國家衛生健康委員會疾病預防控制局公布的2016年全國法定傳染病疫情概況顯示，我國肝炎患病率為89.108/10萬，死亡率為0.039 2/10萬，分別位列第1、4位［11］。另有研究表明，10%～30%的慢性肝炎最終發展為肝硬化，進入肝硬化階段后，大部分患者臨床癥狀凸顯，代償性肝硬化患者5年存活率為84%，10年存活率為68%，失代償性肝硬化患者存活率僅為14%［12-13］。

由于目前的醫療水平不能有效根治慢性肝炎，而該疾病對患者生理、心理及社會適應方面均存在顯著影響。在我國，每年用于慢性肝炎或慢性肝病的醫療和保健相關費用高達1 000多億元［14］。因此，采用健康相關生命質量這一綜合指標來評價慢性肝炎的治療效果并測算其疾病經濟負擔受到越來越多的重視［15-16］。量表是評價健康相關生命質量最重要的測量工具，其通常由一系列反映患者身體狀況、精神狀況、社會關系以及其他與疾病或治療相關的多個維度和條目組成。根據量表所適用的疾病類型不同，可分為普適性量表和疾病特異性量表［17］。目前，很多研究者在開展慢性肝炎患者生命質量評價時，考慮到慢性肝炎具有傳染性，容易造成患者較重的心理負擔，選擇的量表除上述兩大類，還包括心理健康測量量表［18］。本文旨在采用文獻計量法分析中國發表的慢性肝炎患者生命質量評價的相關文獻，以期為研究者開展慢性肝炎患者的生命質量評價，尤其是在健康相關生命質量量表選擇方面提供參考借鑒。

1 資料與方法

2017年3—9月，計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網和中國生物醫學文獻數據庫，以“篇名/關鍵詞/摘要”為檢索項，“生命質量量表/生存質量量表/生活質量量表”或“生命質量/生存質量/生活質量”+“肝炎/慢性肝炎/乙肝/丙肝/肝硬化/肝病”等為檢索詞，檢索時間截至2016年12月（不設起始時間），共獲得相關文獻362篇。由于肝癌病因復雜，不僅包括慢性肝炎最終進展導致的原發性肝細胞癌，還包括腸癌、胰腺癌等轉移導致的繼發性肝癌，而在許多文獻中研究者并未明確表明開展生命質量評價的肝癌患者屬于哪一類，因此評價肝癌患者生命質量的研究不納入本文分析范圍。根據題錄，初步判斷后剔除未應用量表、研究內容與慢性肝炎患者健康相關生命質量評價無關、量表研制、文獻綜述、國外論文翻譯及重復發表等文獻，最終確定有效文獻233篇。建立Excel數據庫，通過共詞聚類法分析提取的文獻基本情況、研究內容、測評量表等。

2 結果

2.1 基本情況分析

2.1.1 收錄及數量分布 納入的233篇文獻中，包含221篇（94.85%）期刊文獻及12篇（5.15%）會議文獻，119篇（53.85%）期刊文獻被收錄于北京大學圖書館核心期刊目錄或中國科技核心期刊目錄的64種期刊發表，7篇會議文獻則被全國消化系統或肝膽等疾病領域的專業會議論文集收錄。第1篇文獻發表于1999年《中國民政醫學雜志》，此后文獻數量總體呈逐年增長趨勢，從2006年開始每年發表的文獻數量超過10篇，其中2013年發表的文獻量最多（30篇，見圖1）。

圖1 慢性肝炎領域健康相關生命質量文獻的年發文量Figure1 Annual published number of articles about health-related quality of life assessment in chronic hepatitis patients

2.1.2 研究對象的地區分布 研究對象分布于全國28個省（自治區、直轄市），其中針對廣東、北京、江蘇、山東等地區人群進行的研究較多，研究對象分布數量前10的地區占69.96%（163/233，見表1）。

2.1.3 著者信息及資助情況 納入文獻共包括作者770人，篇均作者為3.30人，其中獨著文獻有57篇（24.46%），作者人數為2～3人、3人以上的文獻分別有83篇（35.62%）、93篇（39.92%）。202篇（86.70%）文獻第一作者來自醫療機構，其次為高校（28篇，12.02%），3篇（1.28%）文獻第一作者來自醫藥行業行政管理部門。

僅43篇（18.45%）文獻標明了研究經費來源。其中，期刊文獻獲得國家級、省部級、市州級、校級等科研基金資助的文獻分別為12篇（5.15%）、21篇（9.01%）、14篇（6.01%）、1篇（0.43%），僅有2篇（0.86%）會議文獻標明獲得國家級科研基金資助。

表1 慢性肝炎領域健康相關生命質量文獻研究對象的地區分布Table1 Regional distribution of the participants in the included articles

2.2 研究內容分析

2.2.1 疾病類型及樣本來源 173篇（74.25%）文獻針對慢性乙型肝炎，其次為肝硬化（33篇，14.16%），12篇（5.15%）針對慢性丙型肝炎，7篇（3.00%）針對其他慢性肝病（如酒精肝、脂肪肝），8篇（3.44%）未明確說明疾病類型。在研究樣本的來源方面，基于取樣方便、有代表性等原則，210篇（90.13%）文獻的研究樣本來自醫療機構的患者，14篇（6.01%）文獻來自社區患者，5篇（2.15%）文獻來自醫療機構照護患者的家屬，4篇（1.71%）文獻未說明。

2.2.2 干預措施 103篇（44.21%）文獻是對患者在研究期間的生命質量現狀進行的單次評價，130篇（55.79%）則是對單一或多個干預措施對患者生命質量的影響進行評價。采取的干預措施主要有護理干預（59篇，45.38%）、藥物治療（37篇，28.46%）、健康教育（30篇，23.08%）和手術治療（4篇，3.08%）。4類干預措施中，采用較多的分別為綜合性的臨床護理（23篇），干擾素治療（15篇），對患者知、信、行等方面的干預手段（21篇），針對終末期肝硬化患者采取的肝移植術（2篇）。

2.3 量表應用情況

2.3.1 不同類型量表總體應用情況 運用普適性量表、特異性量表和心理健康測量量表評價慢性肝炎患者生命質量的文獻分別有184篇（78.97%）、61篇（26.18%）、47篇（20.17%），應用頻次分別有198、64、96次。其中，應用的普適性量表有18種，主要有健康調查簡表（SF-36）為114次（57.58%），世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）為27次（13.64%），生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）為17次（8.58%）。應用的特異性量表有22種，主要有慢性肝病問卷（CLDQ）為36次（56.25%），疾病醫學應對問卷（MCMQ）為6次（9.38%），中醫類肝炎患者生命質量測定量表為5次（7.81%）。應用的心理健康測量量表有10種，主要有抑郁自評量表（SDS）為34次（35.42%），焦慮自評量表（SAS）為32次（33.33%），90項癥狀自評量表（SCL-90）為14次（14.58%）。另外，應用研究者自制或通過文獻追溯無法確定量表確切研發機構或研發者的普適性量表、特異性量表和心理健康測量量表分別有11、12、4次。排除通過文獻追溯無法確定量表確切研發機構或研發者的文獻，應用國外研究機構或研究者開發的普適性量表、特異性量表和心理健康測量量表分別有150（75.76%）、42（65.63%）、92（95.83%）次，應用國內量表分別有37（18.69%）、10（15.63%）、0次（見表2）。

表2 慢性肝炎領域健康相關生命質量文獻中各類量表應用頻次Table2 Using times of health-related quality of life instruments in the included articles for chronic hepatitis patients

2.3.2 各類量表的應用情況 研究者單獨選用普適性量表的文獻最多（124篇，53.22%），其次為混合應用兩類及以上量表的文獻（75篇，32.18%），而單獨選用特異性量表、心理健康測量量表的文獻各有17篇（7.30%，見表3）。

單獨選用普適性量表的124篇文獻中，應用SF-36有83篇（66.94%），應用SF-36/WHOQOL-BREF+社會支持評定量表（SSRS）有6篇（4.84%）。單獨應用特異性量表的17篇文獻中，應用CLDQ有8篇，CLDQ+MCMQ/慢性肝病中醫生存質量量表（TCHB-PRO）/中醫證候量表3篇。單獨應用心理健康測量量表的17篇文獻中，應用SCL-90有3篇，應用SAS+SDS有8篇，應用SCL-90+SAS+SDS有2篇。

表3 評價不同疾病類型患者的文獻量表應用情況〔n（%）〕Table3 Using times of chronic hepatitis-specific health-related quality of life instruments in the included articles by type of chronic hepatitis

在26篇應用普適性+特異性量表的文獻中，以SF-36/WHOQOL-BREF+CLDQ最多（13篇，50.00%）；在35篇應用普適性+心理健康測量量表的文獻中，以SF-36/WHOQOLBREF/GQOLI-74+SAS/SDS最多（16篇，45.71%）；在10篇應用特異性+心理健康測量量表的文獻中，以CLDQ+SAS/SDS最多（3篇）；在4篇同時應用3類量表的文獻中，應用WHOQOL-BREF+CLDQ/社會功能缺陷篩選量表（SDSS）/服藥依從性量表+SAS/SDS有3篇。

3 討論

本研究結果顯示，自2004年，健康相關生命質量量表在慢性肝炎領域中的應用研究總體數量呈逐年增長趨勢。研究對象多分布在廣東、北京、江蘇等經濟、醫療水平較為發達的地區，并且研究者多來源于醫療機構的醫護人員，研究內容主要集中在對慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化等不同類型的肝炎患者生命質量現狀進行單次評價，或是采取護理干預、藥物治療、健康教育、手術治療等單一或多個干預措施后對生命質量產生的影響開展評價。

開展生命質量評價時，67.81%（158/233）的研究者僅選用普適性量表、特異性量表或心理健康測量量表中的一類，其中應用頻次較高的量表分別為SF-36、CLDQ、SAS+SDS。32.19%（75/233）的研究者選擇了兩類及以上組合應用，應用頻次較高的組合分別為SF-36/WHOQOL-BREF+CLDQ、SF-36/WHOQOL-BREF/GQOLI-74+SAS/SDS、CLDQ+SAS/SDS等。上述量表均為國外研究機構或研究者開發，其優勢在于運用廣泛，信度和效度較高，但經過翻譯后用于評價國人生命質量，其適用性仍然存在較大爭議。部分學者如李躍平等［38］、崔偉紅等［10］研究表明，SF-36并不能測量出患者生命質量的全部改變，尤其是在個體對自身精力和疲勞程度的主觀感受方面，用于評價慢性乙型肝炎患者生命質量時需要進一步修正。

另外，也有部分研究者選用了國內學者研制開發的量表，如李凌江等［21］研制的GQOLI-74，肖水源［22］研制的SSRS，黃津芳等［24］研制的生活質量指數評定量表等普適性量表；萬崇華等［31］研制的包含共性模塊（QLICD-GM）和各種慢性病特異性模塊的慢性病患者生命質量測定量表體系（QLICD），以及根據中醫肝病理論的指導，王妍等［28］、林彥［29］、陳非凡［30］研制的中醫類肝炎患者生命質量測定量表等疾病特異性量表。這些量表主要是針對我國人群特征研發，但目前應用頻次較少，由國內研究機構或研究者開發的普適性量表和特異性量表應用頻次僅為20%左右，心理健康測量量表應用頻次甚至為0。目前，國內已有的量表在研制程序、樣本選擇、人群適應性探究方面仍需要進一步完善。

本研究仍然存在一定的局限性，檢索的文獻僅局限于國內數據庫，對于國內作者發表于國外期刊的相關研究未進行檢索分析。但本研究將國內作者用于評價慢性肝炎患者生命質量的各類量表進行了統計分析，在一定程度上，能為其他學者開展相關研究時提供參考。

綜上所述，盡管我國慢性肝炎領域的健康相關生命質量評價在過去幾十年得到了較快的發展，文獻數量不斷攀升，但仍然存在著幾方面的問題：單獨應用普適性量表開展評價的文獻較多，組合應用不同類型量表的文獻少；國外量表應用頻次高，而國內自行開發的量表數量較少，應用頻次也較低；評價慢性乙型肝炎患者生命質量的文獻較多，評價其他類型疾病的文獻較少等。因此，選擇恰當的生命質量量表測評慢性肝炎患者的生命質量，從而指導臨床治療，尚需進一步探索。

作者貢獻：冉雪蓉進行文章的構思與設計，整理數據并統計學分析，撰寫論文；張堂欽、蔡一凡、羅奎負責文獻檢索、指標提取與整理；楊星、張滿進行結果的分析與解釋；伍紅艷負責文章的質量控制和審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。