準(zhǔn)確把握心肺復(fù)蘇程序之今夕

程顯聲國(guó)家心血管病防治研究領(lǐng)導(dǎo)小組成員

俞森洋解放軍總醫(yī)院南樓臨床部保健專家組組長(zhǎng)

迄今，對(duì)心搏驟停患者通過變更傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（CPR）程序，即ABC程序（A：airway氣道、B：breath呼吸、C：circulation循環(huán)），而采用CAB程序進(jìn)行CPR已引起人們極大關(guān)注。如何準(zhǔn)確地把握好CPR搶救程序，是關(guān)系到患者生死存亡的大事，無(wú)疑也是臨床CPR工作者必須面對(duì)和研究的重大課題。

在CPR歷史上ABC程序發(fā)揮了重要作用，但隨著時(shí)間的推移，漸露出某些不盡人意之處。比如人們?cè)谠和庖驊峙聜魅荆辉缚趯?duì)口呼吸，由于受到ABC程序框架所限，而什么也不做；即使在醫(yī)院內(nèi)因一味等待專業(yè)人員進(jìn)行氣管插管，而延誤CPR搶救時(shí)機(jī)的情況也時(shí)有發(fā)生。國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查顯示，975人中只有5%的人愿意對(duì)陌生人實(shí)施胸外按壓的同時(shí)口對(duì)口呼吸；如此種種，傳統(tǒng)ABC程序正面臨嚴(yán)俊的挑戰(zhàn)，故其在特定條件下的變更也就成為必然。《國(guó)際CPR與ECC（心血管急救）指南2000》規(guī)定：如給成人患者復(fù)蘇時(shí)不愿或不能進(jìn)行口對(duì)口呼吸，則應(yīng)開始進(jìn)行胸外按壓。這種僅靠單一胸外按壓進(jìn)行初期CPR的舉措，沖破了傳統(tǒng)ABC程序的局限性，允許將C前置擺在首位—CAB程序，顯然增加了主動(dòng)靈活性，是對(duì)CPR再認(rèn)識(shí)上的一次飛躍。

當(dāng)然，采取CAB程序并非是不得已為之的無(wú)奈之舉，而是現(xiàn)代CPR基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的結(jié)果。研究表明，成人CPR最初6～12分鐘，并非一定要正壓通氣，因胸外按壓時(shí)的心排出量只有正常的25%，減低了維持通氣灌流比例所需的通氣量，加之血液中含有部分氧，只要胸外按壓建立循環(huán)，暫可維持大腦和重要器官的氧供。另有報(bào)道通過單一胸外按壓使胸廓起伏自動(dòng)通氣，可維持接近正常時(shí)每分鐘通氣量。新近，比利時(shí)腦復(fù)蘇研究小組，也證實(shí)接受口對(duì)口通氣和單行胸外按壓的CPR效果無(wú)何區(qū)別。此外，現(xiàn)代CPR醫(yī)學(xué)技術(shù)設(shè)備的更新，也為CAB程序CPR開拓了寬廣的空間。如自動(dòng)體外心臟除顫器的問世，使得救助者能夠便捷地對(duì)心室纖顫患者率先實(shí)施緊急除顫，達(dá)到及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)心律恢復(fù)循環(huán)之目的，尤其是對(duì)心臟因素造成的心搏驟停患者更是如此。由此看來(lái)，CAB程序是依據(jù)基礎(chǔ)研究和適合臨床需要應(yīng)運(yùn)而生，能夠后來(lái)者居前也就不足為怪了。

CAB可否取代ABC？目前尚無(wú)人將ABC與CAB程序直接對(duì)比得出優(yōu)劣的結(jié)論，且CPR早期不一定需要建立人工氣道的大多數(shù)研究對(duì)象是動(dòng)物模型，畢竟人和動(dòng)物是不同的。時(shí)至今日臨床研究也只能說明兩種復(fù)蘇程序進(jìn)行CPR都是有效的。荷蘭習(xí)慣CAB程序，美國(guó)采用ABC程序，而我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一的準(zhǔn)則，且眾說紛紜、爭(zhēng)議頗多，存在一種將ABC與CAB對(duì)立割裂開來(lái)的傾向，更有甚者到了不是你存就是我亡的地步。

那么，我們又將做出怎樣的抉擇，如何準(zhǔn)確的把握CPR程序呢？筆者認(rèn)為：做為互為補(bǔ)充的兩種乃至多種CPR程序，是統(tǒng)一的有機(jī)整體，就總體而言，沒有人能說清哪種程序最好亦或是最差。其問題不在程序的本身，而是我們自身認(rèn)識(shí)上出現(xiàn)了偏差，故統(tǒng)一思想、達(dá)成共識(shí)，是我們把握好CPR程序的重要環(huán)節(jié)。就我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)大多數(shù)心搏驟停患者仍遵循傳統(tǒng)ABC程序CPR通用的一般性原則，但可根據(jù)救助對(duì)象的狀況、救助人員的能力、救助環(huán)境的設(shè)施等特殊性，審慎地實(shí)施包括CAB在內(nèi)的不同組合的CPR程序。如有一位中學(xué)生及時(shí)解開被繩索纏繞縊頸的母親，然后行胸外按壓，送到醫(yī)院后行氣管插管機(jī)械通氣成功復(fù)蘇的病例，從整個(gè)救治過程看執(zhí)行的即不是ABC也不是CAB，而是ACB程序。可見，CPR程序受到來(lái)自主客觀多重因素的影響和制約，要在臨床工作中準(zhǔn)確把握CPR程序，可謂千條萬(wàn)緒，但要抓住根本，那就是因地制宜、因人而異的準(zhǔn)則。

總之，臨床CPR中要沖破傳統(tǒng)ABC程序的禁錮，充分發(fā)揮變更程序的靈活性，堅(jiān)持實(shí)事求是組合CPR程序的原則，才能辯證準(zhǔn)確地把握好CPR搶救程序，真正做到以變應(yīng)變，變有序?yàn)橛杏谩?/p>