維生素K4與甲硝唑聯合牙周基礎治療術治療慢性乙型肝炎肝硬化患者牙齦出血的療效觀察

陳云芳 潘紅英 黃海軍

我國乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染率高達7.18%[1]，其中10%～20%的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）可發展為肝硬化，病情復雜[2]。牙齦出血是肝硬化患者的常見癥狀之一，出血不易止住，甚至會危及生命。由于肝功能受損、凝血功能異常及具有傳染性等，牙齦出血的治療難度增加。本研究采用維生素K4與甲硝唑聯合牙周基礎治療術治療CHB肝硬化患者牙齦出血，取得了較好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2017年12月我院就診的CHB肝硬化患者92例，其中男55例，女37例，年齡 18～65（46.93±5.80）歲。納入標準：（1）患者依從性好，診斷符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[1]，肝硬化 Child-Pugh分級為A級或B級,除CHB肝硬化外無血液系統疾病、心臟疾病、糖尿病、腎臟疾病、腫瘤等其他嚴重疾病者；（2）主訴有牙齦出血史，表現為刷牙、進食時出血或伴自發性出血，無上消化道出血史，口內無新鮮拔牙創口、外傷等病變；（3）3個月內未服用過消炎止痛藥物、激素類藥物和影響凝血系統的藥物，無藥物過敏史；（4）婦女未妊娠和哺乳，無煙酒嗜好；（5）PLT＞50×109/L，PT 延長不超過正常5s；（6）受試牙選擇：選取正常萌出的恒牙1顆，第一磨牙優先，其次為第二磨牙或前磨牙，應滿足牙齦處于炎癥狀態，探診出血且牙頸部無齲壞和充填體的條件，1年內未接受過牙周治療。按照隨機數字表法分為A組、B組和C組，3組患者年齡、性別、肝功能（Child-Pugh分級）等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審核同意，患者簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 器械 鋤形、鐮形潔治器（上海康橋齒科醫械廠生產）、Gracey刮治器（豪孚迪醫療器械上海有限公司生產）、牙周探針（122-009 PGF/W,豪孚迪醫療器械上海有限公司生產）。

1.2.2 治療方法 A組（單用維生素K4）：維生素K4片（商品名：醋酸甲萘氫醌片，浙江瑞心藥業生產，批號：國藥準字H33021128）口服2周，4mg/次，3次/d。B組（甲硝唑聯合牙周基礎治療術）：術前口腔衛生指導，手工齦上潔治術前3天開始口服甲硝唑片，200mg/次，3次/d，首劑加倍，潔治后再續服4d；潔治1周后根據有無齦下牙結石決定是否用Gracey刮治器進行手工齦下刮治術和根面平整術。C組（維生素K4與甲硝唑聯合牙周基礎治療術）：手工齦上潔治術前2周開始口服維生素K4片，4mg/次，3次/d，其它治療同B組。3組患者原有護肝治療方案不變，治療完成1個月后隨訪。每次檢查均由同一位醫生完成。

1.3 觀察指標 （1）牙周袋探診深度（probing depth,PD）：取近中頰、正中頰、遠中頰、近中舌、正中舌、遠中舌6個位點的均值，單位為mm。（2）齦溝出血指數（sulcus bleeding index,SBI）：0=牙齦健康，探診無出血；1=探診出血，齦乳頭和邊緣齦無水腫及顏色改變；2=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，無水腫；3=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，輕度水腫；4=探診后出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，明顯水腫；5=探診出血，有自發性出血和顏色改變及水腫[3]。（3）療效判斷：顯效為2周內主訴無刷牙或進食時牙齦出血，治療完成后1個月內無明顯出血；有效為2周內主訴刷牙或進食時牙齦出血消失或減輕，治療完成后1個月內主訴出血癥狀較治療前明顯減輕；無效為進食或刷牙時牙齦仍有出血，治療完成后1個月內仍有牙齦出血，癥狀無明顯改善。顯效和有效均視為有效。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗方法，組內治療前后比較采用配對t檢驗;計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者牙齦出血止血療效比較 見表2。

表2 3組患者牙齦出血止血療效比較（例）

由表2可見，C組有效率高于B組和A組（Z=2.02、5.942，P＜0.05或 0.01），其中 B組又高于 A 組（Z=4.735，P＜0.01）。

2.2 3組患者PD比較 見表3。

表3 3組患者治療前后PD比較（mm）

由表3可見，治療前3組患者PD比較差異無統計學意義（F=0.025，P＞0.05）；治療完成后1個月3組比較差異有統計學意義（F=108.98，P＜0.01），B 組和 C組PD 值明顯小于A 組（q=10.69、13.28，P＜0.01），C 組小于B組（q=2.71，P＜0.05）；3組治療后PD值均較治療前減少，差異均有統計學意義（t=6.33、24.55、20.84，均P＜0.01）。

2.3 3組患者齦溝SBI比較 見表4。

表4 3組患者齦溝SBI比較

由表4可見，治療前3組患者SBI比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療完成后1個月3組間兩兩比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）；3組治療后與治療前比較SBI均降低，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

3 討論

肝硬化時由于肝細胞受損、凝血因子合成減少、纖溶亢進，從而引起不同程度的凝血功能障礙和血小板數量減少及功能缺陷，其凝血機制長期處于異常狀態[4-5]，易導致機體出現病理性出血。CHB肝硬化患者的牙齦出血率較高，多伴自發性，長期失血也會引起貧血等全身性表現，甚至加重原發性疾病危及生命。內科普遍采用各種止血劑，輸新鮮血及補充維生素K等方式來治療牙齦出血，但往往起效較慢且易復發。考慮到牙齦出血是牙周病的臨床表現之一，肝硬化患者絕大多數有牙周疾病，因此我們嘗試以治療牙周病為主的多學科聯合治療。

牙菌斑微生物是牙周病的始動因子，消除局部刺激因素和控制菌斑，即通過口腔衛生指導，施行齦上潔治術、齦下刮治術和根面平整術等機械的牙周基礎治療方法來達到治療目的，是每位牙周病患者都適用的最基本的首要治療。然而，單純的刮治根面難以清除已入侵組織內的細菌，且牙周基礎治療對深牙周袋、根分叉等部位有局限性[6]，作為潔治術和刮治術的輔助治療手段，使用抗生素可清除口腔中非牙周袋區域的病原微生物，防止病原菌在牙周袋內再定植，有助于提高療效[7]。甲硝唑主要作用于齦下厭氧菌,尤其是擬桿菌和螺旋體[7-10]，為常用的治療牙周病的藥物。肝硬化患者常伴肝素升高，甲硝唑對抗肝素有抗凝作用，并縮短凝血時間[11]。雖然長期使用甲硝唑對肝功能有一定的影響，但是在本治療中僅小劑量口服甲硝唑片1個療程，再加上原有護肝方案不變，治療中并未發現嚴重肝損傷。因此，在齦上潔治術前3天及術后續服甲硝唑4d，既可以減輕炎癥，又可以縮短凝血時間，減少術中出血，使操作視野更清晰，牙齦組織損傷更小，牙周治療更徹底。

維生素K的主要生理功能是參與凝血，是常用的止血藥物[12]。肝硬化后由于肝細胞嚴重損害和門脈高壓，導致消化道長期慢性瘀血，腸道吸收維生素K功能障礙，再加上腸道內菌群失調，維生素K的形成和吸收雙重影響，使多種維生素K依賴性凝血因子轉化成活性凝血因子的過程發生障礙。雖然維生素K1止血作用比K4略強，但是通常采用注射方式，而維生素K4則采用口服方式，操作方便且無疼痛，故嘗試采用口服維生素K4片來輔助治療牙齦出血。

本研究中，我們采用維生素K4與甲硝唑聯合牙周基礎治療術治療CHB肝硬化患者的牙齦出血，治療完成1個月后其止血有效率高于其他組，而B組有效率又高于A組，差異均有統計學意義。同時我們也發現B組、C組在潔治術后2～3d牙齦出血開始明顯減輕，而A組則起效較慢，一般10d左右才開始有效果，且效果相對較差，說明牙齦局部炎癥是肝硬化患者牙齦出血的一個重要原因，與尚藏申等[13]曾用超聲潔牙術聯合維生素K1治療肝硬化患者牙齦出血的觀點類似，但是僅用潔治術來治療牙周炎不夠徹底，還需行齦下刮治和根面平整術等，甚至牙周翻瓣術來進一步治療。治療后3組的各項牙周指標均有改善，說明維生素K4單用和（或）甲硝唑聯合牙周基礎治療對CHB肝硬化患者牙齦出血的治療有一定的效果。考慮到CHB的體液具有感染性，不宜盲目使用超聲潔牙，以免氣霧污染診室環境,增加感染可能，故在本研究中行牙周基礎治療時均采用手工器械。由于肝硬化時凝血功能異常，治療時牙齦出血偏多，故操作時要避免粗暴，結束時應反復用3%過氧化氫溶液沖洗及含漱，并仔細檢查有無殘留的肉芽組織及滲血。對于術后牙齦出血較多者，可輕壓迫牙齦，觀察半小時，確認局部無明顯活動性出血，方可離院。如果有活動性出血，則酌情選用明膠海綿、碘酚、牙周塞治劑等方法止血。

當然，牙周基礎治療后的止血療效、PD及SBI的改變等受多種因素的影響，如牙周病的類型、牙周袋的位置和深度、牙齒排列和咬合情況、術者的操作能力、患者口腔衛生維護能力、全身狀況等。在本研究中，部分患者的療效欠佳，可能與多種因素有關，需進一步研究。

綜上所述，采用維生素K4與甲硝唑聯合牙周基礎治療術治療CHB肝硬化患者的牙齦出血，療效顯著，值得臨床推廣。當然對于一些重癥患者，尤其是一些凝血功能極差、PLT過低、肝功能Child-Pugh分級為C級的肝硬化患者，由于牙周治療術中及術后牙齦出血較難止住及用藥禁忌等原因，一定要慎重，還需多學科聯合治療，有待進一步探索。