右美托咪定用于膝關節置換術后硬膜外鎮痛的觀察

林立 韓曉東 林崢

全膝置換術對患者創傷極大，術后疼痛反應劇烈，尤其是年齡較大、手術修復及術后需制動的患者，出現不良預后的風險較高[1]。有研究指出，全膝置換術后有效的鎮痛能夠減輕患者疼痛程度和全身炎性反應，對改善預后有積極意義[2]。目前臨床上多采用硬膜外鎮痛作為術后鎮痛方式，并以嗎啡等聯合中長效局麻藥作為硬膜外自控鎮痛（PCEA）的配方藥物，但也常出現惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和尿潴留等阿片類藥物的不良反應。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，主要具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感活性、穩定血流動力學等優點。右美托咪定一般采用靜脈給藥的方式，但國內外有關硬膜外腔給藥用于術后鎮痛治療的報道較少[3]。本研究擬評價右美托咪定聯合嗎啡和左旋布比卡因用于膝關節置換術后PCEA的效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院2015年12月至2016年12月60例擇期行膝關節置換術患者，年齡55～75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無硬膜外穿刺禁忌證，無試驗有關藥物過敏史。排除標準：（1）拒絕椎管內麻醉者；（2）拒絕參加該研究者；（3）基礎心率（HR）＜55次/min，存在循環衰竭或者容量不足；（4）術前ASA分級≥Ⅲ級者；（5）嚴重的肝、腎功能異常；（6）圍術期應用東莨菪堿或右美托咪定者；（7）主治醫生或研究者認為存在其他不宜參加本研究的情況。按照隨機數字表法將患者分為低劑量嗎啡和左旋布比卡因組（M1組）、高劑量嗎啡和左旋布比卡因組（M2組）、右美托咪定聯合低劑量嗎啡和左旋布比卡因組（DM 組），每組 20例。3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、HR、術前平均動脈壓（MAP）、手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會通過并簽署患者知情同意書。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者術前禁食、禁飲8～12h。所有患者未使用術前藥，并且在術中不使用右美托咪定。患者進入手術室后，常規予心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度等監測。采用22號留置針，并以林格液維持靜脈通路。患者取右側臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，向頭側置入硬膜外導管。改為平臥位后給予2%利多卡因3ml作為試驗劑量，確定無腰麻后分3次給予0.75%左旋布比卡因3、5、5ml，15min 后平面固定在 T8開始手術。當血壓低于基礎血壓的20%時，靜脈給予麻黃堿6mg；手術結束前30min，靜脈給予托烷司瓊5mg以預防術后惡心、嘔吐。手術結束前10min經硬膜外導管給予負荷劑量鎮痛藥，M1組為嗎啡0.5mg+左旋布比卡因10mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成5ml，M2組嗎啡 1mg+左旋布比卡因10mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成5ml，DM組右美托咪定0.5μg/kg+嗎啡0.5mg+左旋布比卡因10mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成5ml。隨后連接自控鎮痛泵行PCEA。M1組配方為嗎啡2mg+左旋布比卡因150mg+0.9%氯化鈉溶液共100ml；M2組配方為嗎啡4mg+左旋布比卡因150mg+0.9%氯化鈉溶液共100ml；DM組配方為右美托咪定1.5μg/kg+嗎啡2mg+左旋布比卡因150mg+0.9%氯化鈉溶液共100ml；背景輸注速率2ml/h，PCA劑量2ml，鎖定時間15min；鎮痛至術后40h，3組均維持視覺模擬評分（VAS）≤3分。當PCEA失敗時，硬膜外注射嗎啡2mg進行補救鎮痛。

1.3 觀察指標 記錄給藥后1、4、8、12、24、40h患者靜息痛和活動痛程度（VAS評分），術后24h內是否需要補救鎮痛藥，術后4、24h的MAP和HR，以及記錄惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應的發生情況。VAS評分標準：0分：無痛；l～3分：輕微疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：強烈疼痛，難以難忍，影響食欲和睡眠。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術后不同時點靜息痛及活動痛VAS評分比較 3組患者在術后1h的靜息痛及活動痛VAS評分相比差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與M1組相比，DM組術后4～40h各時點的靜息痛及活動痛VAS評分差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而M2組與DM組術后4～40h各時點的靜息痛及活動痛VAS評分相比差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2、3。

表2 3組患者術后不同時點靜息痛VAS評分的比較（分）

表3 3組患者術后不同時點活動痛VAS評分的比較（分）

2.2 3組患者術后4、24h的HR和MAP的比較 3組患者術后血流動力學平穩，DM組術后未見明顯竇性心動過緩及明顯低血壓的發生。3組患者術后4、24h的HR和MAP相比均無統計學差異（均P＞0.05），見表4。

表4 3組患者術后4、24h的HR和MAP的比較

2.3 3組患者術后不良反應發生情況的比較 與M1組相比，DM組的惡心、頭暈和尿潴留的發生率較低（均P＜0.05）；與 M2組相比，DM 組惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和尿潴留的發生率均減低（均P＜0.05）。見表5。

表5 3組患者術后不良反應發生情況的比較[例（%）]

3 討論

全膝關節置換術后，采用PCEA可以提供安全可靠的鎮痛效果，減輕患者術后的疼痛和焦慮[4]。目前PCEA最常用的配方包括阿片類藥物聯合中長效類局麻藥。嗎啡是臨床上用于PCEA的常用阿片類藥物，鎮痛效果比較確切，但可引起有一些不良反應，比如惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和尿潴留等。左旋布比卡因作用時間長，毒性小，鞘內注射臨床相關劑量的羅哌卡因和左旋布比卡因進行分娩鎮痛時，左旋布比卡因對運動阻滯的程度更加輕微[5]，而膝關節置換術后早期的功能鍛煉更有利于患者術后關節功能的恢復[6]。因此，本研究中PCEA配方中的局麻藥選擇了左旋布比卡因。有研究顯示硬膜外不超過2μg/kg的右美托咪定具有良好的鎮痛作用，且無神經損傷[7]。另有研究顯示，右美托咪定能夠增加局部麻醉藥的麻醉效果，降低局部麻醉藥物用量，弱化局部麻醉藥的運動神經阻滯作用[8-9]。本研究參考文獻[10]選用右美托咪定0.5μg/kg作為負荷劑量、1.5μg/kg聯合嗎啡與左旋布比卡因作為硬膜外止痛泵配方。

本研究比較了硬膜外鎮痛泵中給予不同劑量嗎啡及嗎啡復合右美托米定聯合左旋布比卡因用于膝關節置換術術后鎮痛的效果。膝關節置換術后硬膜外鎮痛常規至術后48h結束，為了保證收集數據的完整性，本研究的觀察時間僅持續至術后40h。在靜息狀態及功能鍛煉時活動痛VAS評分中，筆者發現3組患者1h時無統計學差異，此時麻醉作用并沒有完全消失，因為左旋布比卡因的半衰期在3.3h。4h時麻醉作用完全消失，VAS評分開始出現差異，DM組術后4～40h各時段靜息痛及功能鍛煉時活動痛VAS評分均明顯低于M1組（均P＜0.05），與M2組相比均無統計學意義（均P＞0.05），由此可見，右美托咪定混合嗎啡和左旋布比卡因用于膝關節術后PCEA，鎮痛效果良好，在減少嗎啡用量的同時還可以有效控制靜止休息和運動狀態下的疼痛反應。與M1組相比，DM組的惡心、頭暈和尿潴留的發生率低（P＜0.05）；與M2組相比，DM組惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和尿潴留的發生率均減低（均P＜0.05）。3組患者術后4、24h的HR和MAP相比無統計學差異（P＞0.05），DM組術后血流動力學穩定，未發生明顯心動過緩、低血壓等心血管不良反應，也表明本研究中右美托咪定的給藥方案安全性良好。

綜上所述，右美托咪定混合嗎啡和左旋布比卡因用于膝關節術后PCEA鎮痛效果好，可以減少嗎啡用量，血流動力學穩定，并可降低相關不良反應的發生率。