肛瘺術后換藥頻率與創面愈合時間及滲出液中TNF-α、IL-6含量的關系

凌怡庭 李森娟 沈桂鑫 邱敏 陳振偉 胡畢文

肛瘺是肛腸科常見疾病，目前手術治療是首選方法[1]。但由于手術創面位于肛周，易受到糞便的污染，存在著污染與再修復的問題，嚴重影響愈合時間[2]。因此，肛瘺術后定期換藥十分重要。肛瘺術后創面愈合是一個復雜的過程，而TNF-α、IL-6在該過程中扮演了重要角色。筆者就肛瘺術后換藥頻率與術后愈合時間及創面滲液中TNF-α、IL-6含量的相關性進行了研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月1日至12月30日在本院行肛瘺切除手術的141例患者為研究對象，其中男79 例，女 62 例；年齡 16～67（39.30±12.81）歲。按計算機隨機法分為3組，即高頻組（換藥頻率≤2d）44例、中頻組（2d＜換藥頻率≤3d）50例、低頻組（換藥頻率＞3d）47例。高頻組男 21例，女 23例；年齡 19～61（39.48±13.56）歲。中頻組男 27 例，女 23 例，年齡 18～57（37.24±10.60）歲。低頻組男 26 例，女 21 例；年齡 25～68（44.7±13.42）歲。3組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）術前診斷及術中探查均為低位單純性肛瘺；（2）所有患者簽署知情同意書；（3）患者依從性好，術后定期門診換藥。排除肛瘺多發、術前腸鏡提示有炎性腸病或結腸腫瘤、術前MRI檢查提示有潛在瘺管的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 方法 術后第3天起，所有患者在本院肛腸外科門診換藥，由同一位醫生嚴格按照換藥流程及頻率進行。門診換藥期間第 3、6、9、12、15 天，用棉拭子采集肛瘺創面局部滲出液并放入2ml的0.9%氯化鈉溶液中，靜置5min，取浸出液。采用ELISA法檢測組織滲出液中TNF-α、IL-6含量（試劑盒購自上海嵐派生物科技有限公司，光譜分析儀購自美國Thermo Fisher公司）。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術后愈合時間比較 高頻組、中頻組、低頻組術后愈合時間分別為（40.09±7.37）、（39.24±6.57）、（45.93±12.16）d，3組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步作兩兩比較，發現高頻組、中頻組術后愈合時間均明顯短于低頻組（均P＜0.05），而高頻組與中頻組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 3組患者術后創面滲出液中TNF-α、IL-6含量比較 術后第3、6、9、12、15天，低頻組與中頻組創面滲出液中TNF-α、IL-6含量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后第15天，高頻組創面滲出液中TNF-α、IL-6含量均明顯高于中頻組、低頻組（均P＜0.05），見表1。

表1 3組患者術后創面滲出液中TNF-α、IL-6含量比較（pg/ml）

3 討論

對于單純、淺表的肛瘺，手術治療是首選方法[1]。然而，肛瘺創面位于肛周，術后滲出持續時間長且較多，極易受糞便污染，從而影響術后創面愈合時間。肛瘺術后創面予定期換藥，可保持創面清潔，從而縮短創面愈合時間。查詢相關文獻，尚未發現關于肛周術后創面愈合時間與換藥頻率的關系研究，故筆者進行了本項研究。

肛瘺術后創面的愈合過程較為復雜，是一個由炎性因子、細胞因子、細胞及細胞外基質等多因素共同參與并各自發揮作用的復雜性生物動力學過程。具有調控細胞生長與分化作用的細胞因子，在細胞趨化及增殖、血管新生、膠原合成等創面愈合環節發揮著重要作用[3]。在眾多細胞因子中，TNF-α、IL-6是促進炎癥反應最活躍的關鍵因子，在機體的修復和與生存過程中起著重要作用[4]。在炎癥反應過程中，當創面TNF-α濃度較低時會啟動B細胞，促進抗體形成，同時適度啟動細胞產生適量的 IL-6、IL-8 及 TNF-α[5]。Elliot等[6]實驗證明，低濃度的TNF-α能促進創面愈合，而高濃度的TNF-α主要促進炎癥反應，同時促進某些血清蛋白合成，過度啟動巨噬細胞并產生大量致炎細胞因子等[7]。IL-6是一種由免疫細胞及多種相關細胞產生且具有多效性的細胞因子。在正常情況下，IL-6含量極微（約10pg/ml），但其生物活性很高，主要通過自分泌和旁分泌方式發揮效應[8]。IL-6與其受體結合時，借助MARK通路轉導信號促進炎癥細胞內基因表達，使得中性粒細胞的活化和聚集能力增強。大量研究表明，慢性創面分泌物中IL-6、TNF-α含量持續增高，使得創面發生炎癥反應，延長創面愈合時間[9-10]。張慶富等[11]研究表明，燒傷后創面炎性細胞因子如IL-6、TNF-α、IL-1大量釋放，它們與凝血系統之間存在交叉反應，能促進局部血栓形成，加重微循環障礙及組織器官損傷。感染創面會釋放細菌脂多糖，主要通過IL-6、TNF-α等炎癥介質發揮其生物學作用，它所激發的炎癥介質瀑布樣反應甚至會導致多器官功能障礙綜合征。因此，測定創面滲出液中TNF-α、IL-6含量，有助于評估術后創面炎癥反應程度[12]。

本研究結果發現，換藥頻率對肛瘺術后愈合時間有影響，中頻組愈合時間最短，低頻組愈合時間最長；而高頻組與中頻組愈合時間比較差異無統計學意義。以上結果提示換藥頻率應控制在3d之內。進一步比較3組患者術后創面滲出液中TNF-α、IL-6含量，結果發現術后第 3、6、9、12、15 天，低頻組與中頻組創面滲出液中TNF-α、IL-6含量比較，差異均無統計學意義；術后第15天，高頻組創面滲出液中TNF-α、IL-6含量均明顯高于中頻組、低頻組。術后創面早期炎癥反應廣泛，TNF-α、IL-6含量逐漸降低，但高頻組降低不明顯，尤其在第15天組明顯高于中頻組、低頻組；這提示在肛瘺切除手術后15d換藥不必過于頻繁，因為頻繁換藥會增加創面滲出液中TNF-α、IL-6含量，從而加重局部炎癥反應。以上結果部分解釋了臨床上少數患者換藥頻繁但愈合時間延長的現象。

綜上所述，術后換藥頻率對肛瘺術后愈合時間有影響，建議換藥頻率控制在3d之內。肛瘺切除手術15d后換藥不必過于頻繁，以2～3d為宜。