早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)高血壓腦出血術(shù)后重癥患者臨床療效和護(hù)理對(duì)策

陳 志，董 娟，林曉琪，吳林龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院神經(jīng)外科，合肥 230011)

高血壓腦出血是臨床常見的一種突發(fā)性腦血管疾病，患者神經(jīng)細(xì)胞受損，發(fā)病后可出現(xiàn)咽喉肌麻痹、意識(shí)不清、無(wú)法進(jìn)食等情況，病情危重，具有發(fā)病急且快、患者致殘率和致死率高等特點(diǎn)[1]。高血壓腦出血患者無(wú)法進(jìn)口進(jìn)食、消化功能受限，可引起機(jī)體抵抗力減弱；加之術(shù)后患者處于高分解高代謝狀況，較易出現(xiàn)低蛋白血癥和負(fù)擔(dān)平衡，加重患者病情不利于恢復(fù)。臨床研究顯示，術(shù)后為高血壓腦出血患者提供合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和康復(fù)有積極意義[21]，在及時(shí)供給患者機(jī)體必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外，可降低術(shù)后高代謝分解狀況引起的能量?jī)?chǔ)備不足。臨床常見的營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，不同營(yíng)養(yǎng)供給方式對(duì)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和恢復(fù)情況效果不同[3]，為準(zhǔn)確探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在高血壓腦出血術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的臨床效果，筆者將安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院收治的符合要求的80例患者分組研究，并總結(jié)臨床針對(duì)性護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院神經(jīng)外科和ICU自2015年2月—2017年8月期間收治的符合要求的高血壓腦出血患者，共80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組中男性23例、女性17例；年齡39～70歲，平均年齡56.4±9.84歲；入院時(shí)GCS評(píng)分5～8分，平均為6.30±1.72；觀察組中男性24例、女性16例；年齡36～70歲，平均年齡56.5±9.81歲；入院時(shí)GCS評(píng)分5～8分，平均為6.32±1.72。對(duì)兩組患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異不顯著，兩組患者均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院后經(jīng)臨床檢查和輔助診斷確診為高血壓腦出血，符合我國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床表現(xiàn)為反復(fù)頭痛、嘔吐、血壓升高，腦脊液檢查壓力升高且含血液，CT檢查示中線結(jié)構(gòu)移位；(2)手術(shù)治療，24h內(nèi)接受微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)或開顱血腫清除術(shù)，且GCS評(píng)分不超過8分；(3)自愿參與本研究且簽署知情同意書，患者和家屬依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往消化系統(tǒng)疾病如消化道潰瘍、胃腸手術(shù)史，影響消化吸收的其他系統(tǒng)或代謝性疾病如甲亢、甲減等；(2)住院期間家屬放棄治療或轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

所有患者入院后禁食并外周靜脈補(bǔ)液1w，術(shù)后6～48h根據(jù)隨機(jī)分組情況給予不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式，并使用抑酸藥預(yù)防患者出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血[5]。對(duì)照組術(shù)后前期即術(shù)后1w接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，綜合患者一般情況、評(píng)估患者每日所需能量為患者配置全營(yíng)養(yǎng)混合液，經(jīng)PICC導(dǎo)管勻速供給，連續(xù)應(yīng)用1w后加用鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，初始用量為500mL/d，2d后每天增加50～100mL并勻速減少腸外營(yíng)養(yǎng)供給，2w后逐漸改為完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)液為華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的瑞能和瑞代，通過鼻胃管或鼻腸管配合營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入[6]，首日供給量為20～30mL/h，總供給500ml/d；若患者未出現(xiàn)明顯的胃腸道反應(yīng)如嘔吐、惡心、腹瀉等，則連續(xù)應(yīng)用2d。第3日起供給量為50～70mL/h，逐漸加速達(dá)每日1 000～1 500mL；若不足則可適當(dāng)使用靜脈營(yíng)養(yǎng)供給補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后3w患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床治療效果的評(píng)價(jià)，主要包括營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率和住院情況，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括治療前后白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)水平，不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)和肺部感染發(fā)生情況，住院情況包括患者傷口拆線時(shí)間、住院時(shí)間和滿意度，滿意度量表為我院現(xiàn)行滿意度調(diào)查表，滿分100分，80～100分為非常滿意、60～79分基本滿意、0～59為不滿意，滿意度評(píng)價(jià)非常滿意和基本滿意例數(shù)和比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件對(duì)收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料間用t檢驗(yàn)，P<0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

如表1所示，治療前兩組未見明顯差異，治療后兩組均有一定程度改善，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組住院情況比較

如表2所示，觀察組傷口拆線時(shí)間、住院時(shí)間和滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異顯著(P<0.05)。

表2 兩組住院情況比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

如表3所示，觀察組患者胃腸道不良反應(yīng)和肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，差異顯著(P<0.05)。

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是臨床常見的一種營(yíng)養(yǎng)供給方式，不能經(jīng)口進(jìn)食者可通過此途徑獲取日常所需營(yíng)養(yǎng)素，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，對(duì)維持人體胃腸道微生物和免疫屏障作用有積極意義，維持胃腸道粘膜的正常生理結(jié)構(gòu)和功能完整性[7]。高血壓腦出血是一種常見的心腦血管意外，以50～70歲中老年最為高發(fā)[8]。患者發(fā)病后中樞神經(jīng)受損，營(yíng)養(yǎng)攝入受限，及時(shí)合理營(yíng)養(yǎng)支持是恢復(fù)的基礎(chǔ)，可改善患者應(yīng)激性營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂狀況，減少術(shù)后不良并發(fā)癥。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

本研究發(fā)現(xiàn)，接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀察組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者ALB、PA和Hb水平顯著高于對(duì)照組；兩組術(shù)后1d未見明顯差異，經(jīng)不同營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)后觀察組各指標(biāo)顯著提升，說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種有效提升患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的措施，營(yíng)養(yǎng)水平對(duì)患者免疫功能有明顯影響，營(yíng)養(yǎng)狀況佳者可提升對(duì)手術(shù)的耐受，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。楚愛芳[9]研究發(fā)現(xiàn)，有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可顯著改善患者ALB水平，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有積極意義。鄭麗仙等[10]研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持可顯著提升患者血清總蛋白、Hb和ALB水平，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)和生命質(zhì)量有促進(jìn)作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生少，住院期間傷口恢復(fù)佳，說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)患者切口愈合和機(jī)體恢復(fù)，是一種安全有效的措施，胃腸道反應(yīng)和肺部感染發(fā)生率均減少；邱婉婉等[11]研究結(jié)果與本研究相似，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在改善患者死亡率、縮短住院時(shí)間方面有積極效果。臨床多認(rèn)為，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可為患者提供足夠的蛋白質(zhì)和熱量，但較易出現(xiàn)反流、誤吸、代謝紊亂綜合征，不利于患者康復(fù)。本研究顯示，應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的觀察組患者此類不良反應(yīng)未見明顯增高，是一種安全有效的營(yíng)養(yǎng)供給方式；彭信賢等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全有效，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)的同時(shí)不良反應(yīng)減少。

通過對(duì)80例高血壓腦出血不同營(yíng)養(yǎng)支持方式分組研究，認(rèn)為在提供營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)加入針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以提升臨床應(yīng)用效果。首先，使用鼻腸管和營(yíng)養(yǎng)泵為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，可改善患者應(yīng)用后胃潴留、反流發(fā)生，促進(jìn)胃腸道耐受；其次，應(yīng)針對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理：可能存在胃潴留情況時(shí)，在供給營(yíng)養(yǎng)液前先回抽，確定胃排空情況，有胃潴留者適當(dāng)暫停鼻飼并延長(zhǎng)灌注間隔；每4h評(píng)估患者胃腸道功能。針對(duì)反流誤吸，在鼻飼前清理呼吸道分泌物，鼻飼過程中適當(dāng)抬高床頭(建議30～45°或半臥位)，輸入完畢后繼續(xù)保持0.5h。有惡心嘔吐者，應(yīng)與疾病導(dǎo)致顱內(nèi)高壓出現(xiàn)的惡心嘔吐區(qū)別，若為胃腸道反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格控制供給速度、溫度，從慢到快、由少到多逐漸遞增。腹瀉者嚴(yán)格無(wú)菌操作，適當(dāng)加溫，并觀察腹瀉情況必要時(shí)暫停輸入，減少鉀離子胃腸道輸入量。為預(yù)防消化道出血應(yīng)定期回抽胃容物，檢查是否有黑便或柏油樣便。總之，對(duì)高血壓腦出血患者可應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，配以有效護(hù)理，對(duì)提升患者營(yíng)養(yǎng)狀況和康復(fù)有積極意義。◇