糖尿病腎病中醫證素特征與臨床理化指標相關性研究

鄭曉軍 王全興 陳繼承 劉穎 劉加河

摘要：目的??應用證素辨證探討糖尿病腎?。―KD）中醫證素分布規律及與理化指標相關性。方法 ?選擇150例DKD患者，采集四診信息，測量身高、體質量、腹圍、血壓，進行生化檢測。運用證素辨證分析病位、病性證素分布特點，進行證素與理化指標相關性分析。結果??DKD患者主要病位證素為腎、肝、脾，主要實性病性證素為濕、熱、痰，主要虛性病性證素為陰虛、血虛、陽虛、氣虛。脾、腎與尿素氮呈顯著正相關（P<0.05），肝與糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值呈顯著正相關（P<0.05）;濕與三酰甘油、尿酸呈顯著正相關（P<0.05），熱與低密度脂蛋白膽固醇、肌酐呈顯著正相關（P<0.05），痰與腹圍、三酰甘油、總膽固醇、尿酸、尿素氮、肌酐呈顯著正相關（P<0.05，P<0.01）;氣虛、血虛、陰虛、陽虛與體質量指數、腹圍呈顯著負相關（P<0.05，P<0.01），氣虛與糖化血紅蛋白呈顯著正相關（P<0.05），陽虛與肌酐、尿酸呈顯著正相關（P<0.05）。結論 ?DKD主要病位為腎、肝、脾，病性為虛實夾雜。DKD不同病位、病性的形成與糖脂代謝紊亂、尿酸排泄障礙及腎功能下降有一定相關性。

關鍵詞：糖尿病腎病;病位;病性;理化指標

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.004

中圖分類號：R259.872????文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2018）10-0012-05

Study on Correlation of Characteristics of TCM Syndromes and Clinical Physical and Chemical Indicators in Diabetic Kidney Disease

ZHENG Xiao-jun， WANG Quan-xing， CHEN Ji-cheng， LIU Ying， LIU Jia-he

Quanzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Quanzhou 362000， China

Abstract： Objective?To discuss the distribution rules of TCM syndromes in diabetic kidney disease （DKD） by using method of syndrome elements differentiation and correlation with physical and chemical indicators. Methods Totally 150 patients with DKD were collected， and the four diagnostic method information， heights， weights， waist circumferences， blood pressures?and biochemical indicators?were detected. Syndrome elements differentiation was used to analyze the distribution characteristics of disease locations and?properties?symptom?factors， and the correlation between physical and chemical indicators and the syndrome factors was analyzed. Results The main disease locations of DKD were kidney， liver and spleen. The main symptom factors of excessive properties were dampness， heat， and phlegm， and the main symptom factors of deficient properties were yin deficiency， blood deficiency， yang deficiency and qi deficiency. Spleen and kidney were positively correlated with blood urine nitrogen （P<0.05）. Liver was positively correlated with glycated hemoglobin?and ratio of urinary microalbumin to?creatinine （P<0.05）. Dampness was positively correlated with triglyceride and uric acid （P<0.05）. Heat was positively correlated with low density lipoprotein cholesterol and creatinine （P<0.05）. Phlegm was positively correlated with waist circumference， triglyceride， total cholesterol， uric acid， blood urine nitrogen and creatinine （P<0.05， P<0.01）. Qi deficiency， blood deficiency， yin deficiency and yang deficiency were negatively correlated with BMI and waist circumference （P<0.05， P<0.01）. Qi deficiency was positively correlated with glycosylated hemoglobin （P<0.05）. Yang deficiency was positively correlated with creatinine and?uric acid （P<0.05）. Conclusion?The main disease locations of DKD are kidney， liver and spleen， and the disease properties belong to the mixture of deficiency and?excess. There is a certain correlation between disease locations and disease properties of DKD and disorder of glycolipid metabolism， uric acid excretion disorder and decline of renal function.

Keywords： diabetic kidney disease; disease locations; disease properties; physical and chemical indicators

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是以尿白蛋白排泄率增高及腎功能進行性下降為特征的腎小球硬化癥，是常見的糖尿病微血管并發癥之一^[1]，在糖尿病患者中發病率為25%～40%^[2]。國際糖尿病聯盟統計顯示，至2017年，全球約有4.25億糖尿病患者^[3]。我國2013年流行病學統計顯示，成人糖尿病總體發病率為11.6%^[4]。由于目前尚無有效的防治措施，患者進入DKD后，病情逐漸惡化，最終發展為終末期腎病^[5]，嚴重影響患者的生活質量。中醫藥在防治DKD、延緩病情進展等方面有一定優勢，但目前臨床各家辨證分型多樣化，辨證方法及療效評價不統一，制約了中醫臨床科研工作水平的進一步提高。因此，本研究以DKD人群為研究對象，運用證素辨證提取DKD人群病位、病性證素，并分析病位、病性證素與臨床理化指標的相關性，探索DKD證素分布規律，為臨床辨證客觀化及療效評價提供依據。

1 ?資料與方法

1.1 ?研究對象

收集2017年1-12月泉州市中醫院內分泌科DKD患者150例，其中男性93例，女性57例，平均年齡（56.89±8.98）歲。患者均為漢族人群，彼此間無親緣關系。

1.2 ?西醫診斷標準

糖尿病診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》^[6]。DKD診斷符合《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》^[7]，即3～6個月內出現至少2次尿微量白蛋白與肌酐比值（ACR）陽性，或24 h尿蛋白定量>0.5?g/d。ACR 30～300?mg/g為微量白蛋白尿，ACR>300?mg/g為大量白蛋白尿。

1.3 ?納入標準

①符合上述西醫診斷標準;②年齡30～70歲;③研究對象簽署知情同意書。

1.4 ?排除標準

①合并糖尿病酮癥酸中毒等嚴重其他糖尿病并發癥者;②合并嚴重感染、電解質紊亂及嚴重的心、肝系統疾病者;③泌尿系感染、運動、發熱等引起ACR升高者;④原發性腎小球疾患、原發性高血壓、心力衰竭、血液病、自身免疫性疾病、藥物及腫瘤等引起的繼發性腎損害者;⑤無持續蛋白尿而出現腎功能迅速惡化者;⑥精神病患者。

1.5 ?研究方法

1.5.1 ?中醫證素提取

參照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語》^[8]，并以“600常見癥狀的辨證意義”^[9]為依據，制訂四診信息采集量表，包括始因、寒熱、汗出、疼痛、頭身不適、睡眠情志、飲食口味、咳痰喘、二便、經帶精液、出血、神志面色、全身體征及舌脈等600個常見癥狀。人員經嚴格培訓后規范化采集四診資料。

參照《證素辨證學》^[10]，根據四診信息在診斷中的權重，以加權閾值法確定病理要素和證素。證素積分之和<70，為0級（基本無該證素病理變化）;70≤積分<100，為1級（輕度病理變化）;100≤積分<150，為2級（中度病理變化）;積分≥150，為3級（重度病理變化）。本研究以100分為通用閾值，各癥狀對某一證素貢獻度之和達100分時，即可診斷該證素。四診信息錄入和證素積分計算分析通過福建中醫藥大學中醫證研究基地開發的“中醫健康狀態辨識與咨詢系統”v1.0完成。

1.5.2 ?理化指標檢測

①體質量、身高、收縮壓、舒張壓及腹圍，計算體質量指數[BMI=體質量（kg）/身高（m）²];②空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、ACR、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血清肌酐（SCr）、血清尿素氮（BUN）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）。

1.6 ?統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以 x（—）±s表示，計數資料采用卡方檢驗，相關性分析采用Spearman法。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?病位、病性證素分布

DKD病位證素前3位依次為腎、肝、脾，其中腎證素頻率顯著高于肝、脾、胃、肺、經絡（P<0.01），肝證素頻率顯著高于脾、胃、肺、經絡（P<0.05），脾證素頻率顯著高于胃、肺、經絡（P<0.05）。DKD患者主要實性病性證素依次為濕、熱、痰，其中濕、熱、痰證素頻率顯著高于氣滯、血瘀、陽亢等實性病性證素（P<0.01）。主要虛性病性證素依次為陰虛、血虛、陽虛、氣虛，其中陰虛病位證素頻率顯著高于血虛、陽虛、氣虛等虛性病性證素（P<0.01）。詳見表1、表2。

2.2 ?常見病位、病性證素與理化指標相關性

將DKD患者常見病位、病性證素按證素積分分為0～3級，與理化指標進行等級相關性分析。

病位證素腎與BUN呈顯著正相關（P<0.05），肝與HbA1c、ACR呈顯著正相關（P<0.05），脾與BUN呈顯著正相關（P<0.01）。實性病性證素濕與TG、UA呈顯著正相關（P<0.05），熱與LDL-C、SCr呈顯著正相關（P<0.05），痰與腹圍、TG、TC、UA、BUN、SCr呈顯著正相關（P<0.05，P<0.01）。虛性病性證素氣虛、血虛、陰虛、陽虛均與BMI、腹圍呈顯著負相關（P<0.05，P<0.01）;氣虛與HbA1c呈顯著正相關（P<0.05），陽虛與SCr、UA呈顯著正相關（P<0.05）。詳見表3。

3 ?討論

DKD屬中醫學“水腫”“尿濁”“腎勞”“關格”“虛勞”等范疇。DKD的發病多因消渴病控制不佳，遷延日久，而致五臟受損所致，多為本虛標實、虛實夾雜之證。DKD病機復雜，中醫各家對其均有獨到見解，形成“微型癥瘕學說”^[11]、“毒邪學說”^[12]、“絡病學說”^[13]等。多數學者認為其本虛以氣虛、陰虛為主，日久可發為陽虛、血虛;標實多為水濕、燥熱、血瘀、痰濁等。

多數中醫學者認為DKD的病位主要為脾、腎，同時可涉及肝臟^[14]。腎氣虧虛，不能藏精，脾氣虧虛，不能固攝，精氣下泄而為蛋白尿;腎氣虧虛，水液失于蒸騰氣化，脾氣虧虛，水液失于運化，水濕內停，泛溢肌膚，發為水腫。正如《醫貫·消渴論》所云：“故治消渴之法，無分上中下，先治腎為急?！薄妒備洝芬嘣疲骸跋曙嬎^度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚為浮腫脹滿而成水也?！北狙芯堪l現，DKD患者主要病位為腎、肝、脾?？祰鸬?sup>[15]對Ⅲ、Ⅳ期DKD患者證候要素進行因子分析也發現，DKD患者主要病位在腎、脾、肝。肝郁氣滯，失于疏泄，化火傷陰，導致陰虛、血瘀、燥熱等病理變化，進而影響脾、腎等多臟腑功能。臨床中運用疏肝解郁法可改善胰島素抵抗，減輕炎癥反應，保護血管內皮，可改善DKD患者的預后并延緩病情進展^[16]。本研究顯示，病位脾、腎與BUN呈顯著正相關，肝與HbA1c、ACR呈顯著正相關。推測終末期DKD病位主要為脾、腎。在DKD早期治療中應用疏肝、柔肝法，是否可降低患者整體血糖水平，減少蛋白尿，仍有待研究。

DKD患者多為本虛標實，其本虛多指氣陰兩虛、五臟虧損，日久陰損及陽，發為陰陽兩虛。本研究發現，DKD患者的虛性病性證素主要為氣虛、陰虛、陽虛、血虛。《太平圣惠方》指出：“三消者，本起腎虛，或食肥美之所發也。”DKD從糖尿病發病到終末期腎病的病機演變規律可歸納為：陰虛進展為氣陰兩虛，而后偏陰虛者進展為肝腎陰虛，偏氣虛者進展為脾腎氣虛，進而脾腎陽虛及陰陽兩虛^[17]。同時，腎藏精，精血同源，脾腎虧虛，氣血生化無源，最終亦可發為血虛。《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）》^[18]中，DKD以虛為本，早中期表現為氣陰兩虛為主，中晚期則表現為陰陽兩虛。孫超等^[19]研究發現，DKD患者本虛以陰虛、陽虛、氣虛為主，血虛患者較少。

DKD患者標實多為水濕、燥熱、血瘀、痰濁等?！杜R證指南醫案》指出：“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫。”DKD由消渴發展而來，患者因陰虛火旺、津傷化燥，或因邪郁化火、過服溫燥藥物、五志過極化火等病因而內生燥熱。多食肥甘厚味，損傷脾胃，脾氣虧虛，脾失健運，水濕內蘊，同時消渴日久，腎氣虧虛，腎失蒸騰氣化，水液代謝失常，內停機體或泛溢肌膚，而發為水腫。內生燥熱，煉液為痰，痰濁凝聚，亦可致病。DKD患者氣陰虧虛，氣虛無力推動血運，血行不暢，而致瘀血;同時內生燥熱，血熱迫血妄行，或血熱搏結，亦可致瘀血;瘀血亦可作為致病因素，進一步阻滯經絡氣血運行。李濤等^[20]認為，DKD以陰虛為本、燥熱為標，陰虛致實，而形成瘀血、濕濁，導致五臟受損，病變損及腎臟而發為本病。本研究發現，DKD患者實性病性證素以為濕、熱、痰明顯，血瘀患者相對較少?？紤]患者為福建地區人群，福建地屬中國東南沿海，當地氣候濕熱，多數患者嗜食海鮮及飲酒，易損傷脾胃，脾失健運，水濕內蘊，聚而為痰，并且濕蘊痰郁日久而易化熱。

糖脂代謝紊亂是糖尿病不同并發癥形成的啟動因素，亦是DKD發生與發展的基本因素。而DKD病情發展，可出現腎功能進行性下降，引起UA排泄障礙。本研究顯示，濕與TG、UA呈顯著正相關，熱與LDL-C、SCr呈顯著正相關，痰與腹圍、TG、TC、UA、BUN、SCr呈顯著正相關。氣虛、血虛、陰虛、陽虛均與BMI、腹圍呈顯著負相關，氣虛與HbA1c呈顯著正相關，陽虛與SCr、UA呈顯著正相關。由此推測，終末期DKD多出現脾腎陽虛，而痰影響整個DKD疾病的始終。卞鏑等^[21]研究發現，DKD以無形之痰為標，痰邪貫穿于疾病始終，并發現痰與高脂血癥密切相關。因此，重視化痰法的應用可進一步提高臨床療效。元代朱丹溪提出“肥白人多痰濕”。本次相關性分析亦發現，體型肥胖、合并高脂血癥的DKD患者較多為濕、熱、痰病性，而體型偏瘦的DKD患者更易出現虛性病性證素。

綜上所述，DKD主要病位為腎、肝、脾，病性為虛實夾雜。DKD不同病位、病性的形成與糖脂代謝紊亂、UA排泄障礙及腎功能下降有一定相關性。證的形成是一個復雜的病理過程，本研究發現DKD不同病位、病性的形成與理化指標有一定相關性，但仍缺乏特異性的臨床指標。進一步深入開展相關基因組學、蛋白組學研究，將有助于深入揭示證形成的病理本質。

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