從中氣虛滯探討香砂六君子湯治療老年慢性萎縮性胃炎

李萬義 段永強 成映霞 王強 鞏子漢 付曉艷

摘要：慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）好發于中老年人群，且病程演變遷延難愈，虛實錯雜。中醫認為脾胃虛弱、中焦氣滯為CAG基本病機，且多從胃痞論治。香砂六君子湯由四君子湯化裁而來，具有益氣健脾、行氣化痰之功。本文基于中氣虛滯理論探討香砂六君子湯加減治療老年CAG并舉例臨床驗案，以期為運用香砂六君子湯及其加減方治療CAG提供遣方用藥思路。

關鍵詞：中氣虛滯;香砂六君子湯;慢性萎縮性胃炎

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.026

中圖分類號：R245????文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2018）10-0117-03

Discussion on Xiangsha?Liujunzi?Decoction for Treatment of Chronic Atrophic Gastritis of Elder Population Based on Middle-jiao?Deficiency and Stasis

LI Wan-yi¹， DUAN?Yong-qiang^2，3， CHENG Ying-xia²， WANG Qiang^2，3， GONG Zi-han²， FU Xiao-yan²

• Peoples Hospital in Qingshui Country， Qingshui 741400， China; 2. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China;3. Gansu Province Key Laboratory of TCM Exploration and Innovation Transformation， Lanzhou 730020， China

Abstract： Chronic atrophic gastritis （CAG） is common in middle-to-old-aged population. Its course is protracted and mixture of deficiency and excess. TCM?holds the view that basic pathogesis of CAG is the spleen-stomach deficiency and middle-jiao?stasis， and it should be?treated from stomach flatulence. Xiangsha Liujunzi Decoction?come from Sijunzi Decoction， and has the effects of tonifying qi and nourishing spleen and regulating qi and eliminating phiegm. Based on the theory of middle-jiao deficiency and stasis， this article discussed the mechanism of Xiangsha?Liujunzi?Decoction for the treatment of CAG in elder population， and took clinical medical cases as examples， with a purpose to provide prescription ideas for Xiangsha?Liujunzi?Decoction?and its modified prescription for the treatment of CAG.

Keywords：?middle-jiao?deficiency and stasis; Xiangsha?Liujunzi?Decoction; chronic atrophic gastritis

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）遷延難愈，好發于中老年人群。現代醫學對CAG的治療有一定局限性，而中醫藥治療則具有獨特優勢，不但能有效緩解臨床癥狀，且可改善或逆轉胃黏膜病理變化^[1]。根據CAG的特有癥狀群，如胃脘脹滿痞塞、納呆食少或食則脹甚、噯氣頻作以及背部脹滿不適等典型癥狀，可將其歸屬于中醫學“胃痞”“痞滿”范疇。臨床中對辨證為中氣虛滯型的老年CAG采用香砂六君子湯加減治療，獲得滿意療效。現結合中氣虛滯理論探討香砂六君子湯治療老年CAG的遣方思路，以期為運用該方治療CAG提供借鑒。

1 ?基于“中氣虛滯”探討老年萎縮性胃炎的發病機制

臨床上，CAG以胃脘脹悶不適、呃逆噯氣、食則脹甚、或伴有脹痛、形體逐漸消瘦等為主要表現。其病因病機復雜多端，但一般認為脾胃虛弱、中焦氣滯為病之本，在此基礎上可兼見寒熱錯雜、或氣滯血瘀、或痰濕內阻，且病位主要在脾胃。如《諸病源候論》云：“脾者，臟也;胃者，腑也，脾胃二氣，相為表里。胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食。若虛實不等，水谷不消，故令腹內虛脹，或泄，不能飲食，所以謂之脾胃氣不和不能飲食也。”說明脾胃虛弱、納運失常，進而使氣機不暢、中焦氣滯，此為本病發生的基本病機。

又脾胃居人身之中央，主司水谷飲食，五臟之氣皆稟氣于胃，乃機體營養供給之所。但因高齡之體，生理機能衰退，自我修復功能不足，加之飲食失當而臟腑受累、或冒雨受風而外邪入內等因素，脾胃不堪重負，勢必導致脾胃斡旋氣機功能失調而生痞滿，誠如《素問·太陰陽明論篇》所言“食飲不節，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則?滿閉塞”，或“飲食自倍，腸胃乃傷”（《素問·痹論篇》），以及“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕;味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”（《素問·生氣通天論篇》）。金元醫家李東垣認為，外邪亦可內傷脾胃，使脾胃失和，所謂“胃腸為市，無物不受，無物不入，若風、寒、暑、濕、燥一氣偏勝，亦能傷脾損胃”（《脾胃論》），說明飲食不節，諸如暴飲暴食、恣食肥甘厚味或妄食生冷油膩，或外邪偏勝直中于里，可致脾胃損傷，納運失調，日久則中氣虛弱，氣機升降失常，或邪氣阻滯于中焦，變生胃脘痞滿。

臨床對胃痞之雜證，如似滿非滿、似痛非痛諸癥，主要責之脾胃虛弱致中焦氣機窒塞。因脾胃為五行中土，脾胃功能正常，則脾主運化而升清，胃主受納而降濁，納運結合，升降相因而為氣機升降之樞紐;反之，脾胃虛弱，納運失調，氣機失常，虛而窒塞，發為痞證，所謂“痞者，心下滿而不痛是也”（《東垣十書》）。《景岳全書·痞滿》記載：“痞者，痞塞不開之謂;滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。”脾居中焦為倉廩之官，胃為受納之官，脾主運化水谷津液，胃主腐熟水谷，脾胃功能的強弱與胃痞的發生密切相關，故“百病皆由脾胃衰而生也……老弱元氣虛弱，飲食不消，臟腑不調，心下痛悶”，又“脾胃久虛之人，胃中寒冷則生脹滿，或臟寒生滿病”（《脾胃論》）。《雜病源流犀燭》注曰：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及所郁不能運化，心下痞塞填滿。”老年人脾胃功能日漸虛弱，運化失職，飲食水谷難消，氣血化源不足，溫煦濡養不利，致中焦氣機不利，滯塞不暢而成實痞;久則脾胃更虛，水津不布，氣血之生化乏源，胃府失于濡養則成虛痞。

2 ?香砂六君子湯分析

香砂六君子湯源于《古今名醫方論·卷一》，方取“人參一錢、白術二錢、茯苓二錢、甘草十分、陳皮八分、半夏一錢、砂仁八分、木香七分、加生姜二錢，水煎分服”。方中人參甘溫益氣、健脾養胃;白術苦溫、健脾燥濕，加強益氣助運之力;茯苓甘淡，健脾滲濕;甘草益氣和中、調和諸藥。四藥相伍，共奏益氣健脾之功。陳皮、半夏健脾化痰除痞，木香、砂仁溫中行氣，消脹止痛。諸藥合用，脾虛得補，滯氣可行，痰食可化，胃脘痞滿可消。誠如《醫宗金鑒·刪補名醫方論》所注柯琴闡發之論，“壯者氣行則愈，怯者著而為病，蓋人在氣交之中，因氣而生，而生氣總以胃氣為本，若脾胃一有不和，則氣便著滯，或痞悶噦嘔，或生痰留飲，因而不思飲食，肌肉消瘦，諸證蜂起而形消氣息矣，四君子氣分之總方也，人參致沖和之氣，白術培中宮，茯苓清治節，甘草調五藏，胃氣既治，病安從來，然撥亂反正又不能無為而治，必大舉行氣之品以輔之。則補者不至泥而不行，故加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而痰飲可除也，加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元氣，而膹郁可開也，四君得四輔而補力倍宣，四輔有四君而元氣大振，相得而益彰矣”，故本方既有四君子湯之義，健脾益氣，又含異功散之義，理氣健脾，更用砂仁、木香以暢通中焦窒塞之氣機，恰中病機。

3 ?典型病例

患者，女，68歲，2016年8月25日初診。胃脘脹滿半年余，加重1周。刻下：胃脘脹滿而微微隱痛，噯氣頻作，口氣重濁，口干不欲飲，納呆，眠可，畏寒肢冷，疲乏無力，大便微溏而不暢，每日一行，質如豆腐渣，舌淡紅而邊有齒痕，苔白微膩，舌下靜脈迂曲怒張中度，脈沉細。曾于外院胃鏡診斷為慢性萎縮性胃炎。辨證屬脾胃氣虛，寒濕中阻。治宜健脾益氣，行氣消痞。方用香砂六君子湯加減：黨參15 g，白術15 g，茯苓12 g，陳皮15 g，姜半夏9 g，砂仁（后下）9 g，木香（后下）9 g，焦山楂9 g，佩蘭（后下）9 g，生姜3片，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后1 h服。另囑飲食有節，忌生冷油膩及辛辣刺激之品，注意保暖，適寒溫，悅情志。

2016年9月4日二診：胃脘脹滿減輕，偶有胃脘脹滿兼噯氣復作，精神轉佳，納增，呃逆及口中重濁之氣亦減，口干不欲飲，大便每日1次，舌脈同前。藥已對證，但仍需補益中氣，且宣通氣機。守方加枳殼12 g、甘松9 g以理氣消痞。繼服15劑。

2016年9月21日三診：精神轉佳，諸癥皆減，但3?d前因多食過飽致胃中脹滿伴隱痛，現胃痞滿不適，呃逆，納呆，難以入睡且寐淺易醒，大便每日1次、質可，舌淡紅苔白微厚，舌下靜脈迂曲怒張中度，脈沉細。此乃食滯中焦，脾胃不和。故上方減枳殼、佩蘭，加劉寄奴12 g以化滯消積，炒酸棗仁（搗碎）20 g以安神助眠。繼服7劑。

2016年9月29日四診：胃脘痞滿減輕，納眠可，舌淡紅，苔白微厚，舌下靜脈迂曲怒張輕-中度，脈沉細。上方去酸棗仁，繼服7劑。

2016年10月8日五診：胃脘痞滿明顯改善，但偶有因飲食稍多則脹滿不適，口中微酸澀，舌淡紅，苔薄微白，舌下靜脈迂曲怒張輕度，脈細。前方去焦山楂、甘松，繼服7劑。

2016年10月14日六診：患者自訴胃脘已無明顯不適。故守方隨證加減繼服2月余，癥狀基本消失。遂改用中成藥香砂六君子丸繼服月余，鞏固療效。

按：本案患者胃脘脹滿半年余，時有隱痛、納呆等，乃脾胃既虛，斡旋氣機功能失常，氣機阻滯于中焦而發為脹滿;又運化失司，食滯中焦，氣機阻滯，氣血運行不暢，引發胃失和降，則呃逆、口氣重濁;脾胃虛弱，中氣不足，久則中陽不振，健運無權，肌肉筋脈皆失溫養，故畏寒肢冷;脾氣虛弱，水津不布則口干，中陽不振，水飲不化則不欲飲;脾胃虛弱，氣血化源不足，不能充精養神致神疲乏力;寒濕阻滯脾胃氣機，升降失常則腹瀉;大便質如豆腐渣，舌淡紅邊有齒痕，苔白微膩，脈沉細，更是一派脾胃虛弱之象。故辨證為脾胃氣虛，寒濕中阻。治當健脾益氣、行氣消痞為主，以香砂六君子湯加味化裁。方中黨參、白術、茯苓、炙甘草健脾益氣，大補脾胃之氣;陳皮、姜半夏健脾化濕、消痞散結;木香、砂仁行氣消痞、溫中化濕;焦山楂消食化積以緩消宿食;佩蘭化濕濁以清口氣。二診藥后諸癥皆減，但仍有胃脹、噯氣等，提示中焦氣滯，兼有胃氣上逆，故用枳殼、甘松理氣消痞，除胃脘之脹滿。三診時精神轉佳，但因多食過飽，宿食積滯而致胃脘痞滿，兼見難以入睡且夜寐不安，此即“胃不和則臥不安”，故加劉寄奴化滯消積、消食除痞;炒酸棗仁養心安神而助眠。四診、五診、六診藥后諸癥減輕或消失，故改用香砂六君子丸鞏固療效。總之，本案在香砂六君子湯基礎上隨癥加減，方證相應，療效顯著。

參考文獻：

[1] 晁俊，劉紹能.慢性萎縮性胃炎中醫病因病機及證候研究進展[J].中國中醫藥信息雜志，2015，22（8）：133-136.