前后聯合入路治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析

陸黎明，劉進煉，張葉松，凡桂勇，孫斌

（上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院 骨科，江蘇 蘇州 215000）

脛骨平臺骨折是指脛骨上端與下端接觸面的平臺發生骨折，是一種外傷所致高能量的關節內損傷[1-2]。SCHATZKER等將骨折分為6型，其中Schatzker V與Ⅵ型較為嚴重，其治療難度大，預后不理想[3-5]。羅從風等[6]將骨折平臺劃分為外側柱、內側柱及后側柱。常規康復治療對于此類創傷的治療效果有限[7]。目前常采用手術治療，不同入路方式，所產生的治療效果也會存在一定的差異[1]。本研究對124例脛骨平臺骨折的患者采用前正中入路及前后聯合入路手術方法，就其療效展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2014年6月于上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院入住的脛骨平臺骨折患者124例，分為實驗組64例，對照組60例?；颊呔诠钦郯l生后0～48 h入院，患者均無骨筋膜室綜合征及血管神經損傷，且均為閉合性、非病理性骨折。實驗組患者中男性36例，女性28例；年齡20～67歲，平均（41.5±2.15）歲；交通傷27例、重物砸傷18例、高處墜落19例；三柱理論分型：外側柱及內側柱骨折16例，后柱及內側柱骨折13例，后柱及外側柱骨折17例，三柱柱骨折18例；Schatzker分類：Ⅳ型24例，Ⅴ型21例，Ⅵ型19例；合并半月板損傷13例，合并韌帶損傷7例，合并其他部位骨折8例。對照組患者中男性33例，女性27例；年齡22～70歲，平均（42.1±1.85）歲；交通傷25例、重物砸傷20例、高處墜落15例；三柱理論分型：外側柱及內側柱骨折14例，后柱及內側柱骨折15例，后柱及外側柱骨折15例，三柱柱骨折16例；Schatzker分類：Ⅳ型27例，Ⅴ型19例，Ⅵ型24例；合并半月板損傷10例，合并韌帶損傷9例，合并其他部位骨折10例。

1.2 儀器與設備

1.2.1 植入物及儀器 人工骨材料（江蘇陽生生物股份有限公司，球狀多孔型），鋼板（美國捷邁邦美公司），植骨材料為人工骨（江蘇陽生生物股份有限公司），X射線機（AXIOM Aristos MX，德國西門子公司），CT機（SOMATOM Sensation 64，德國西門子公司），MRI檢查機（MR MAGNETOM Avanto，德國西門子公司）。

1.2.2 術前準備 術前用常規抗生素、備血及導尿等，全部患者手術前均進行膝關節X射線及三維CT掃描，疑似膝關節脫位或韌帶、半月板損傷者行MRI檢查；對患者病情進行評估，排除心肺功能不全。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 實驗組根據損傷部位采用膝前正中切口+膝后內側切口、膝前正中切口+膝后外側切口；對照組采用傳統的膝前正中切口?；颊哌B續硬膜外麻醉或全身麻醉后，取漂浮體位，患肢上側氣囊止血。膝前正中切口：患者仰臥位，自髕尖上2 cm處經髕韌帶、脛骨結節縱向切口至脛骨干中上段，暴露脛骨平臺干骺端折線，切開半月板下筋膜，抬起半月板，充分顯示內外側關節面，進行骨折部位修復，使用克氏針暫時固定；應用C臂X射線機透視觀察，關節面復位滿意及脛骨軸線正常后。膝后外側切口：患者行膝前正中切口后取俯臥位行膝后切口，自膝橫紋上6 cm沿股二頭肌方向至腓骨小頭下方行縱向切口，暴露腓總神經后，骨膜下鈍性分離比目魚肌，充分顯露后關節囊和脛骨平臺外后髁，沿關節線切開后關節囊，剝離外側半月板后角，顯露脛骨外后髁關節面，骨折端清理、復位后，采用脛骨近端T型鋼板固定骨折。膝后內側切口：自膝上6 cm處，沿半腱肌方向至腓腸肌內側頭距關節線10 cm處，縱向切口，暴露半腱肌、半膜肌及腓腸肌內側頭，顯露脛骨后髁，沿關節線切開后關節囊，顯出脛骨后髁關節面，骨折端清理、復位后，采用脛骨近端T型鋼板固定。

1.3.2 術后處理 患肢抬高，使用甘露醇消腫、抗生素預防感染；水腫消退后進行進行踝關節主動屈曲鍛煉，CMP機進行關節被動活動鍛煉2次/d。常規X射線復查后，3～4周患肢可拄雙拐行走；3個月后當X射線顯示骨折線消失或模糊時為骨折愈合，對患者進行合理負重[8]。

1.3.3 術后隨訪及評定 術后4周、3個月、6個月及12個月進行隨訪，行常規CT檢查，術后1年對膝關節功能進行評分。

1.4 觀察指標

觀察患者術后骨折愈合時間、內固定失效、切口深淺感染及膝關節恢復情況。膝關節恢復情況采用Merchant量表評分，從疼痛度（35分）、日常生活質量（35分）、步態（10分）、膝關節穩定度（10分）及活動范圍（10分）對術后患者膝關節功能進行評價[9]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、三柱分型、Schatzker分型及入院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術療效比較

兩組患者骨折愈合時間、切口感染及內固定失效比較，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組低于對照組。見表2。

表2 兩組患者手術療效比較

2.3 兩組患者Merchant量表評分比較

患者均完成隨訪，隨訪時間18～37個月，平均（24±6）個月。兩組患者疼痛度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者日常生活質量、步態、膝關節穩定度、活動范圍及量表總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者Merchant量表評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者Merchant量表評分比較 （分，±s）

組別 n 疼痛度 日常生活質量 步態 膝關節穩定度 活動范圍 總分實驗組 64 33.16±8.41 31.61±7.24 9.33±3.76 9.19±2.54 9.42±2.73 91.26±10.41對照組 60 32.88±7.92 25.08±8.67 7.51±4.03 7.92±1.88 8.15±3.73 82.55±14.63 t值 0.191 4.563 2.602 3.178 2.152 3.798 P值 0.849 0.000 0.010 0.002 0.034 0.000

3 討論

脛骨平臺骨折術后常發生傷口感染、延遲愈合或者合并骨髓炎等并發癥，嚴重者將造成殘疾、截肢等危險[10-11]。傳統膝前正中切口手術過程中會過度剝離膝前肌肉組織，易導致皮膚壞死及傷口不易愈合，且骨折端血運的破壞會增加骨折不愈合的概率[12-13]。GEORGIADIS[14]提出聯合切口可降低脛骨平臺骨折手術治療的并發癥。

陸永強等[15]認為前后聯合入路手術方法在治療Schatzker IV型脛骨骨折時可以減少切口感染等并發癥的發生。本實驗中采用前后聯合入路手術方法的64例患者中有6例發生切口感染，感染率為9.38%；采用前正中手術入路方法中有14例發生切口感染，感染率為23.33%。術后出現傷口深淺感染的患者均經傷口清創、隱神經營養血管蒂島狀皮瓣覆蓋后治愈，與陸永強等的結果類似[15]。

脛骨骨折治療的目的是獲得一個穩定、運動功能良好的關節，應進行牢固內固定，最大程度恢復膝關節功能[16]。本實驗結果顯示：前后聯合手術入路患者無內固定失效；而膝前正中手術入路內固定失效6例，失效率為10%，這是由于為植骨不充分，負重后內固定脫落，對其予內固定拆除，行外固定，術后4周痊愈，與徐云欽等結果類似[17]。結果表明前后聯合入路可縮短復雜脛骨平臺骨折愈合時間，且骨折失敗相對較少。

復雜脛骨平臺骨折治療是以手術為中心的綜合治療過程，主要為恢復膝關節穩定及膝關節力線。124例患者均完成隨訪，隨訪時間為18～37個月。在術后1年Merchant評分中，兩組患者疼痛度比較無差異，說明前后聯合入路手術治療并不能減輕患者的疼痛感；實驗組在日常生活質量、步態、膝關節穩定度、活動范圍及總分均高于對照組，這與肖翊南等[18]認為的聯合雙鋼板固定可以提高脛骨平臺骨折固定的穩定性相呼應。相對于前后聯合入路，常規的單側入路治療可以因廣泛剝離脛前軟組織而造成的皮膚感染與壞死；復雜的脛骨平臺骨折不僅累及內外側平臺，且骨折線多延伸至后平臺，單純的前方手術入路無法充分的顯露損傷區及不能直視下復位固定[19]。雙側切口會為手術提供更清晰的手術視野，有利于損傷的處理及骨折復位[20]。在選擇合適的手術方式的同時要注意控制并發癥及合理的進行康復鍛煉。本實驗中同等損傷程度的患者采用前后聯合入路的患者在術后骨折愈合時間、并發癥發生情況、內固定失效情況及術后膝關節恢復程度要優于傳統的膝前正中手術入路。