公立醫院PPP模式實踐中存在的問題及思考

文/葉李花 吳清萍 姚鑒偉

1．PPP模式在國內外醫療領域的應用

1.1 國外醫療領域PPPPPP模式經驗

（1）英國經驗

英國作為世界第一個將PPP模式引入醫療衛生領域的國家，自20世紀90年代以來積累了豐富的經驗。目前，英國醫療領域的PPP項目主要有三類。第一類，PFI（Private Finance Initiative，PFI）項目，是英國主要的PPP形式，其核心特征是：政府運用私人資金建造基礎設施，并由私人資本負責設施運營。大部分的PFI項目采用了DBFO（Design Build Finance Operate，DBFO）。第二類，LIFTs（Local Improvement Finance Trusts），是英國醫療領域另一種實現形式。LIFTs在運作上和PFI項目基本一致，主要區別為：（1）LIFTs項目規模相對較小；（2）公共部門在LIFTs公司中占較大的股權比例（20%甚至更高）；（3）LIFTs不用開展復雜的VFM論證，無須建立PSC（公（公共部門參考值）；（4）采購程序比PFI項目更加靈活。第三類，ISTC（Independent Sector Treatment Centers，ISTC），獨立部門治療中心模式。該模式是私人機構擁有并運營的醫療機構。ISTC與英國國家醫療體系（NHS）簽訂合同，只為NHS的病人提供醫療服務。NHS按照合同約定的費率向ISTC支付服務費，該費率要略高于公立醫院的指導價格。除按費率計費外，政府還承諾一個保底患者量或固定金額的服務費。

（2）澳大利亞經驗

澳大利亞從20世紀90年代開始在醫療領域采用PPP模式。2000年之前，PPP模式有點類似DBOT，即由私人機構籌資新建或改建公立醫院，大部分項目私人機構還需要承擔臨床和非臨床服務。經過多年的發展，澳大利亞政府不斷的吸取經驗，改進現有的操作模式。近年來，政府開始剝離臨床服務，如維多利亞州的兒童醫院和女子醫院，以及南威士州的北岸皇家醫院和紐科斯特爾梅特醫院等。

（3）印度經驗

印度采用一種將公立醫院管理職能全部移交給私營部門，但是必須保持非營利性質不變，只能向病人收取醫療服務費用，由政府提供這種衛生計劃和項目補償，醫院在運營過程中自己支付管理和實施費用。

1.2 國內醫療領域PPP模式探索

我國從20世紀90年代開始在醫療領域進行PPP模式的探索，發展出服務外包、醫院托管、科室合作、私人籌集-建造-回租、混合股權等多種合作方式。目前我國已經有一批PPP模式建設的醫院獲批落地或投入運營，例如2006年投入運營的北京新世紀兒童醫院、2006年建設的汕頭潮南民生醫院、2012年注冊成立的華潤昆明兒童醫院和2015年獲得特許經營的北京安貞醫院等。

2．公立醫院引入PPP模式的意義

在我國醫療資源緊張的大環境下，PPP模式為政府和社會資本合作辦醫提供了良好的契機。目前，我國大多數公立醫院存在醫療設備陳舊、醫護人員緊張、醫療環境欠佳、醫院以藥養醫、醫院收支不平衡等諸多問題。通過PPP模式引入社會資本，打破醫院和醫療服務的傳統壟斷，通過設備更新、引進人才、遷建新院、改善傳統管理模式等方式來提升醫療服務水平，對我國的醫療服務領域健康發展將起到積極的作用。

3．公立醫院PPP模式工程實踐中的問題及思考

3.1 PPP模式的選擇

是否介入核心醫療服務是醫療服務類PPP項目的關鍵設計點。對于不介入核心醫療服務的PPP項目，社會資本一般提供保潔、餐飲、停車、物業等服務獲得合理收入，政府往往還需向社會資本方支付一定的可行性缺口補貼。由于不介入醫院的核心醫療服務，社會資本方不需要醫療行業背景，資格要求相對較低。對于發達地區的公立醫院，醫療資源相對比較豐富，醫院選擇自己運營核心醫療服務部分，將非核心醫療服務交給經驗豐富的社會資本方運營，不僅可以改善醫院的環境和服務水平，還可以提高醫院的運行效率。

介入核心醫療服務有多種模式，按照介入核心醫療的程度不同模式亦有不同，比較典型的包括以下模式：

（1）特許經營模式

“特許經營是指經授權的政府辦公立醫院（以下簡稱“特許方”）依規將公立醫院品牌、商標、專利等無形資產以及技術、服務、管理等以特許經營協議的形式提供給社會資本舉辦的醫療機構（以下簡稱“被特許方”）使用，被特許方按照特許經營協議約定，在特定的期限內以統一的經營、管理方式和服務流程向社會提供健康服務，并向特許方支付特許經營費用的活動。”北京市安貞醫院成為首家以特許經營模式合作辦醫的公立三甲醫院，2015年7月，安貞醫院與財政部直屬的中國東方資產管理公司，簽訂了我國首例特許經營合作的辦醫協議，根據協議，安貞醫院以特許經營的方式與東方資產合作建設一家高水平綜合醫院——安貞國際醫院。該醫院是以心血管為特色的綜合性非營利醫院，主打中高端醫療資源，預計2019年建成并投運。北京在公立醫院實施特許經營模式方面走在全國前列，2016年4月28日，北京市衛生和計劃生育委員會正式發布《北京市公立醫院特許經營管理指南（試行）》，進一步規范北京市公立醫院與社會資本特許經營合作行為，給我國各地其他公立醫院改革建設提供了良好的借鑒經驗。與傳統的股份制、股份合作制、合資合作模式相比，在特許經營過程中，公立醫院作為特許方，一方面釋放了特有的無形資產，實現優質資源整合，有效推動公立醫院的漸進式改革，充分激發市場活力；另一方面，特許經營也可以有效降低各方主體在法律、財務和管理上的風險，避免了諸如資產劃撥、人員身份和機構屬性等問題。但是該模式更注重的是品牌輸出，這種模式適合歷史悠久的大型公立醫院，實力有限的中小醫院很難復制，具有一定的局限性。

（2）托管模式

“由投資方承諾進行固定投資，改善醫院醫療設施和服務水平，以換取在管理和營運相關的醫院權利，在某一段約定期內收取基于協議的管理費，并提供藥品、醫療器械及醫用耗材，并在協議約定結束后將管理、運營轉還給醫院所有人”。我國的鳳凰醫療、和佳醫療、尚榮醫療等多家醫療集團均采用該模式，為醫院提供全面托管服務收取服務費，并通過規?；少?、規范采購流程來降低采購成本、提升服務效率，并創造供應鏈收益。采用該模式，醫院資源配置得以優化，整合醫療資源、渠道和價值鏈，同時提高了管理水平和技術水平，為公立醫院改革提供了良好借鑒。采用該種模式可以解決公立醫院不盈利、改制困難的問題。僅從管理費來看，公辦醫院被社會資本托管后，其公益性質并不發生改變，這就決定了管理方獲得的管理服務費用也將是有限的，更重要的獲利來源于醫療機構藥品、醫療設備、醫用耗材、試劑的采購。但是這種營利模式全靠雙方合同約束，存在醫院投運后辦院理念、合作管理模式認識存在分歧等不確定因素，進而產生托管能不能長久、能不能一直有采購權等問題。

（3）科室合作

“社會資本參與醫院的科室建設，為醫療機構提供從理念更新、管理整合、人才培養、技術配置、專家支持等為一體的整體學科規劃建設方案?！睂τ趶碗s龐大的公立醫院系統，社會資本完全的介入整個醫院的核心醫療服務對社會資本提出了較高的要求。而對于公立醫院而言，采用該模式不需要進行資產、人事處理等問題，同時社會資本又可以通過對醫院的弱勢科室和學科的建設和管理，提高醫院的整體診療水平，該模式可以說是PPP模式中的一種折中辦法。由于采用該模式，社會資本并非直接獲取收益，往往是作為前面介紹的提供保潔、餐飲、停車物業等服務和藥品、醫療器械及醫用耗材供應等基礎上的補充，在保證醫院公益性前提下可謂是一種不錯的選擇。

（4）產業鏈模式

“社會資本建立相關非醫療服務、養生保健、高級護理等服務”。隨著醫改的不斷深入，包括取消藥品加成、醫保支付方式以及藥品采購招標等改革。傳統藥品供應鏈利潤不斷被壓縮，醫療集團開始從供應鏈向產業鏈轉移。以傳統公立醫院為中心，以高端需求為原生動力，集中打造健康管理中心、康復治療中心、養老院等上下游產業鏈，形成閉合產業鏈的良性循環。社會資本的投資回報收益并非在醫院開展的醫療服務，而是這些衍生的產業鏈。

3.2 資產評估

由于缺乏相應的政策操作依據，很難對一個醫院進行資產評估，經常會遇到價值被高估或低估的情況。一般來說，可以將醫院的價值分為土地價值、固定資產價值、品牌價值和團隊價值。最難評估的就是醫院的無形資產，專家團隊的實力和資源如何評估，醫院的品牌和聲譽如何評估，如果評估價偏低會導致國有資產的流失，如果偏高，則社會資本會認為成本偏高，不利于項目推進。

3.3 公益性如何保持不變

我國的公立醫院具有極強的公共屬性，具有明顯的公益性，維護人們健康和服務于人們是公立醫院的主要追求目標，而非利潤。而社會資本的目的是資本利益最大化，這就使社會資本在進入醫療服務行業中存在潛在的利益沖突問題。雖然在項目合同中明確規定了政府和社會資本的責任和義務，但是在實際過程中涉及到政府方、醫院、職工、患者和投資者的利益沖突，矛盾仍難以調和。因此，必須建立良好的法律制度體系，明確各方的職責以及合作中的對應政策，避免利益相關者的沖突。

3.4 人員安置

PPP模式下的公立醫院改革，最大阻力是人員安置問題。鳳凰醫療和煤炭總醫院的“聯姻”因全院員工的抵制最終難產。我國公立醫院的職工大多數是事業編制，傳統思想根深蒂固。在大部分情況下，社會資本雖然承諾人員安置以“老人老辦法，新人新辦法”為原則，保留原公立醫療機構的人員身份不變，執行國家、省、市機關事業單位工作人員養老保險制度改革相關政策，但是在職員工仍然認為自身利益得不到保障，我國PPP模式下醫改時間尚短，而合作期又長，難以保證未來職工的利益不發生改變。因此，在PPP模式下的公立醫院改革，如何做好政府主導和宣傳，積極解答職工的疑惑，建立改革后的利益共享機制和差異化的多種安置方案是改革的關鍵點。

3.5 醫療人才

眾所周知，高素質的醫療人才隊伍是醫院的核心資源。在我國，很多優質的醫療人才都集中在三甲醫院，而偏遠的縣鄉鎮醫院人才緊缺。社會資本方如果缺少資深的醫護專家團隊，會導致最終醫療服務質量下降，長期合作更會導致醫院品牌受損，影響聲譽，無法滿足公共服務需求。社會資本方需完善自身的專家隊伍，健全人才培養機制。同時積極響應醫生多點執醫政策，鼓勵高水平的專業醫師到資源稀缺的地區執業。

3.6 PPP合作協議

公立醫院和社會資本合作，既有平等主體之間的合作關系，又有行政的管理關系，其合同成分包括民事合同成分和行政合同成分。目前比較通用的合同版本包括定義、合作、投融資、土地、建設、運營、移交、違約和終止等問題。由于項目差異，實際過程中不存在完全的通用版本，主要關鍵的條款包括公、私部門風險配置條款、退出機制及項目移交條款、項目工期延誤條款、資產權屬、回報機制、提前終止條款、項目合同變更、展期和改擴建、違約處理、替代機制和合同解除以及合同主體和各方承諾。由于公立醫院PPP項目的特殊性和復雜性，公私雙方在簽訂PPP項目合作協議時，應該認真對待，仔細研究其中條款，切勿趕進度忽視對合同條款的研究，導致最終實施過程中出現問題而對簿公堂。

4．結束語

綜上所述，公立醫院進行PPP模式改革影響因素眾多，過程復雜，我國還處于探索發展階段，缺少實踐經驗借鑒參考。目前多數項目投入運營時間短，未經歷時間的考驗，仍存在眾多不可預見因素。伴隨醫療成本的不斷上升，單純依靠政府或者市場進行公立醫院改革都不是根本辦法，政府和社會資本的合作無疑是一種有效途徑。隨著我國的立法不斷完善，相關行業標準的建立，醫療行業的PPP前景廣闊。