15例直腸類癌診治體會

姚鵬

消化道類癌起源于腸Kultschitsky細胞，腫瘤細胞內含有親銀性顆粒和(或)嗜銀顆粒，故又稱嗜銀細胞瘤。直腸類癌約占消化道類癌的20%和直腸腫瘤的0.14%～1.3%。本病是一種少見的低度惡性腫瘤，少出現類癌綜合征，手術切除是直腸類癌唯一能夠治愈的辦法。手術要求完整切除，并盡量保留肛門功能，我院自2005～2011年收治的直腸類癌15例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2011年1月我院共收治直腸類癌15例，男9例，女6例，年齡28～73歲，平均年齡52歲。病程最短5 d，最長3年。腫瘤距離肛緣3～8 cm10例，9～13 cm4例，＞13 cm1例。腫瘤直徑 ＜1 cm8例，1 cm～2 cm6例，＞2 cm1例。

1.2 臨床表現 有癥狀者11例，癥狀包括便血、排便習慣改變、里急后重、腹痛、腹脹等，經肛門指診及內鏡檢查發現4例，本組均無類癌綜合征表現。直腸指診捫及位于位于黏膜下的腫塊，單發，表面光滑、質地硬、邊緣清、活動的小;較大的表現為廣基息肉樣隆起，活動度差。類癌容易被誤診，本組誤診為痔瘡1例，誤診為直腸癌1例。

1.3 手術方式 手術方式的選擇主要依據腫瘤的部位、大小、浸潤深度及有無轉移。具體手術方式如下:內鏡下局部腫物切除術5例，經肛門局部擴大切除術8例，Miles手術1例，Dixon手術1例。

2 結果

全組無手術死亡者，術后無并發大出血、大便失禁、盆腔感染，傷口脂肪液化1例，經換藥后治愈，術后所有患者均獲隨訪，隨訪期6個月～5年，所有患者隨訪過程中行結腸鏡檢查，均未發現復發或轉移。

3 討論

類癌是一種起源于腸黏膜Lieberkuhn隱窩深部Kultschitsky細胞的特殊類型腫瘤，腫瘤細胞內含有親銀性顆粒和(或)嗜銀顆粒，故又稱嗜銀細胞瘤，能分泌5-羥色胺、組胺及一些肽類激素，可出現面部潮紅、支氣管痙攣、腹痛、腹瀉、心悸等類癌綜合征。類癌按胃腸道胚胎發育分為前腸、中腸和后腸類癌，位于后腸的直腸類癌既不是親銀細胞，又不是嗜銀細胞，不產生生物活性胺類，少出現類癌綜合征。直腸類癌發病率較低，Burke等報道直腸類癌占直腸腫瘤的0.14%，占直腸惡性腫瘤的0.7%[1]，國內報道約占消化道類癌的20%和直腸腫瘤的1.3%。患者發病年齡多在40歲以上，50～79歲為本病發病高峰，男性稍多于女性，本組病例中平均年齡52歲，男女比例1.5:1。

直腸類癌常無典型的臨床癥狀及體征，早期缺乏特異性，有報道直腸類癌誤診率15%-75%不等。其臨床表現與腫瘤大小有關，微小的直腸類癌大多無臨床癥狀，瘤體增大后可出現便血、排便習慣改變、里急后重、肛門疼痛、瘙癢、腹痛、腹瀉及梗阻等癥狀，與肛門直腸的常見疾病，如內痔、肛竇炎、直腸息肉、直腸癌等，難以鑒別，且可同時伴發上述疾病。直腸類癌臨床病理有其特殊性，腫瘤一般較小，多數直徑＜1 cm，90%以上位于距肛緣4～8 cm的直腸前壁和側壁，因此，直腸指檢對于直腸類癌來說是最方便最直接的檢查方法，如發現直腸壁圓形、光滑的黏膜下硬結，應考慮本病可能。纖維結腸鏡活檢是確診的主要方法，腸鏡下直腸類癌特征性表現為黏膜下結節狀腫塊突向腸腔內，廣基隆起，邊緣平或陡峭或呈亞蒂狀，顏色較灰白或微黃，活檢鉗觸之具有黏膜下腫瘤特征，因此做活檢應取到黏膜下腫瘤組織才能確診，當腫瘤增大、黏膜表面形成潰瘍時，腸鏡下表現不易與直腸癌鑒別。直腸類癌可同時合并其他部位原發惡性腫瘤，故需對胃腸道和其他部位進行必要的檢查。超聲內鏡對直腸類癌的診斷幫助較大，可顯示病灶與腸壁各層次的關系，對病灶的腸壁來源、大小、輪廓、邊界、黏膜下侵及的深度提供可靠的信息，有助于選擇決定內鏡下手術或是經肛門局部擴大切除術，同時與其他黏膜下腫瘤、腸腔外壓迫病變的鑒別診斷也有很高的準確率。B超、CT檢查在直腸類癌早期診斷上并無顯著幫助，通過它有助于了解有無淋巴結或肝臟的轉移。另外，Modlin報道生長抑素受體熒光顯像技術對直腸類癌的區域或全身轉移有較好的敏感性(80%-90%)[2]。組織學特征為切面呈黃色或黃褐色，一般分為4型:①腺樣型:癌細胞排列成腺管樣，菊團樣或帶狀;②條索性:癌細胞排列呈實性條索;③實心團塊型:癌細胞排列呈實心團塊狀;④混合型:以上各型之混合。其中以腺樣型最為多見。近年來免疫組化檢查已成為類癌診斷和鑒別診斷的可靠及必要手段。

目前手術切除仍是直腸類癌最主要、最可行的治療手段，預后較好。術式選擇主要依據腫瘤的部位、大小、浸潤深度及有無轉移。Soga等研究發現，若原發類癌灶＜1 cm，約有2%發生轉移;癌灶為1～2 cm，有10% ～15%轉移;若癌灶＞2 cm，則有60% ～80%發生轉移，國內一般將腫瘤直徑是否大于2 cm作為判斷類癌良惡性的指標。筆者認為:①腫瘤直徑＜1 cm，浸潤深度沒有超出黏膜下層，可行內鏡下局部切除，直腸類癌腸鏡下完全切除標準為基底無類癌組織，邊緣0.2 cm以上非類癌組織。②腫瘤直徑1～2 cm，直腸中下段的可行經肛門局部擴大切除術，切除腫瘤及周圍1 cm的正常組織，并行快速冰凍檢查，明確有無類癌組織殘留、有無肌層浸潤及浸潤深度。③腫瘤直徑＞2 cm或肌層受侵者，應選擇根治性手術。④直腸類癌肝轉移者，若局限在一葉，除切除原發灶外，可行肝葉切除術，若肝臟彌漫轉移，可肝動脈介入或插管栓塞化療、肝動脈結扎或超聲引導下肝射頻消融術，以減少類癌腫瘤的血供，延緩患者生存期。對于超低位直腸類癌應充分考慮腫瘤的大小、浸潤深度及有無淋巴結轉移等情況，爭取保留肛門的情況下完整切除腫瘤。直腸類癌對放療、化療均不敏感，對于中晚期或廣泛轉移不能切除者，氟尿嘧啶、阿奇霉素及氨甲喋呤等藥物聯合應用可能有一定的治療作用。

直腸類癌預后一般較好，影響預后的因素主要是腫瘤大小、肌層有無浸潤及是否合并轉移，直腸類癌總的5年生存率可達到72%[3]，早期患者經局部切除術絕大多數即可獲治愈。本組患者術后隨訪未發現復發或轉移，但由于直腸類癌的潛在惡性，有報道局部切除術后仍有2%～3%發生轉移[4]，腫瘤直徑超過2 cm的直腸類癌已發生肌層浸潤和遠處轉移，即使行根治性手術，5年生存率也很難超過25%，所以無論腫瘤大小，術后必須定期隨訪，每3～6個月進行結腸鏡檢查，即使局部復發，可再次切除亦可能治愈。術后轉移器官主要是肝臟，應定期行B超或CT檢查明確有無轉移跡象。

[1]Burke M，Shepherd N，Mann Vc，et al.Carcinoid tumours of the rectum and anus.Br J Sung，1987，74:358-361.

[2]Modlin IM，Cornelius E，Lawton GP.Use of an isotopic soma tostatin receptor probe to image gut endocrine tumors.Arch Surg，1995，130(4):367-373.

[3]呂新生.實用臨床普通外科學.中南大學出版社，2006:1156-1164.

[4]王仲照，周志祥.直腸類癌的診斷與治療.實用腫瘤雜志，2009，24(2):104-106.