血漿鈉尿肽聯合Tei指數評估病毒性肝炎肝硬化患者心功能的臨床研究

王立坤 張素梅 武雪亮

[摘要] 目的 探討血漿腦鈉肽（BNP）聯合心肌綜合指數（Tei）評價病毒性肝炎肝硬化患者心功能的價值。 方法 選取河北北方學院附屬第一醫院消化內科2014年12月～2016年12月收治的80例病毒性肝炎肝硬化患者，根據Child-Pugh肝功能分級標準分為代償期組（Child A組30例）、失代償期組（Child B組25例和Child C組25例），另選取健康者25名作為對照組。采用酶聯免疫分析（ELISA）法檢測各組的血漿BNP水平，并行超聲Tei指數檢測。 結果 Child B和Child C組血漿BNP水平明顯高于Child A組和對照組，Child C組血漿BNP水平明顯高于Child B組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；Child B和Child C組左心室的Tei指數和IRT/ET值均明顯高于Child A組和對照組，Child C組Tei指數和IRT/ET明顯高于Child B組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；而各組右心室Tei指數和IRT/ET值比較差異無統計學意義（P > 0.05）；血漿BNP和左心室Tei指數在診斷和監測病毒性肝炎肝硬化患者心功能方面具有一致性（r = 0.655，P < 0.01）；多元回歸分析顯示：左心室Tei指數為血漿BNP的獨立危險因素（P < 0.01）。 結論 血漿BNP聯合Tei指數能準確評估病毒性肝炎肝硬化患者心功能的變化，為臨床治療和監測提供科學參考。

[關鍵詞] 血漿鈉尿肽；心肌綜合指數；病毒性肝炎肝硬化；心功能；臨床研究

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（a）-0127-05

[Abstract] Objective To investigate the value of brain natriuretic peptide （BNP） combination with Tei index in evaluating the cardiac function of patients with viral hepatitis cirrhosis. Methods Eighty patients with viral hepatitis cirrhosis treated in Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University from December 2014 to December 2016 were selected and divided into compensatory stage group （Child A group 30 cases） and non compensatory stage （Child B group 25 cases and Child C group 25 cases） according into Child-Pugh liver function grading standard. Another 20 healthy volunteers were selected as the healthy control group. The plasma BNP level was detected by ELISA method and Tei index was detected by colour doppler imaging. Results The plasma BNP level in the Child B and the Child C group was higher than that in the Child A group and the control group； the plasma BNP level in the Child C group was higher than that in the control group， and there was significant difference （P < 0.05）. The Tei index of left ventricle and IRT/ET value in the Child B and the Child C group were higher than those in the Child A group and the control group. The Tei index of left ventricle and IRT/ET value in the Child C group were higher than those in the control group， and there were also significant differences （P < 0.05）. While there was no difference in Tei index and IRT/ET value of right ventricle in all the groups （P > 0.05）. The plasma BNP and Tei index were consistent in assessing cardiac function in patients with viral hepatitis cirrhosis （r = 0.655， P < 0.01）. Multiple stepwise regression analysis showed that the Tei index of left ventricle was independent risk factor of plasma BNP （P < 0.01）. Conclusion The plasma BNP combination with Tei index could accurately assess the changes of cardiac function in patients with viral hepatitis cirrhosis and provide a scientific reference for clinical treatment and monitoring.

[Key words] Brain natriuretic peptide； Tei index； Alcoholic cirrhosis； Cardiac function； Clinical research

盡管近年來我國病毒性肝炎發展有抑制趨勢，但總體來看，我國仍然是病毒性肝炎大國，以乙型肝炎、丙型肝炎為主的各型病毒性肝炎均有發展至肝纖維化、肝硬化的可能[1]。病毒性肝炎肝硬化早期的代償階段無明顯心功能改變，當發展到失代償期后其循環系統即呈現高動力狀態，表現為心輸出量、心率增加，但由于外周血管阻力下降，導致動脈壓降低，外周血容量分布異常，進而引起神經體液調節紊亂、血管活性物質分泌異常，各種離子通道紊亂，并逐步導致心肌結構及功能病變[2-3]。

心肌綜合指數（MPI或Tei指數），是指心室等容收縮時間（isometric contraction time，ICT）與等容舒張時間（isovolumic relaxation time，IRT）之和與射血時間（ejection time，ET）的比值，能綜合監測心功能變化，反映心臟收縮與舒張功能，且不受儀器條件、心率、血壓、心室幾何構型等相關因素的影響，因而廣泛應用于心功能的整體評估[4]。血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一種主要由心室分泌的多肽類激素，其敏感性達97%，對各種心血管疾病的診斷、治療及預后評估具有極其重要的價值，但易受機體內環境影響[5]。目前，Tei指數聯合血漿BNP應用于病毒性肝炎肝硬化心功能方面的研究較少，本研究通過對病毒性肝炎肝硬化患者行血漿BNP聯合Tei指數檢測，共同評估病毒性肝炎肝硬化患者心功能的變化，為臨床早期診療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2016年12月河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）消化內科收治的80例病毒性肝炎肝硬化患者，根據慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[6]及Child-Pugh肝功能分級標準[7]分為代償期組（Child A組30例）、失代償期組（Child B組25例和Child C組25例），另選取健康者25名作為對照組，見表1。本實驗按臨床對照研究方法設計，經我院醫學倫理委員會批準，受試者均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①年齡：30～70歲；②無或少量飲酒史；③有病毒性肝炎史；④肝硬化代償期：Child-PughA級，輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，白蛋白（ALB）≥35 g/L，總膽紅素（TBIL）<35 μmol/L，凝血酶原活動度（PTA）>60%，谷丙轉氨酶（ALT）及谷草轉氨酶（AST）輕度升高，r-氨基轉肽酶可輕度升高，可伴輕度門脈高壓癥，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血；⑤肝硬化失代償期：多屬Child-PughB、C級，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB<35 g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，TBIL>35 μmol/L，ALT及AST明顯升高，PTA<60%，有腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血；⑥腹部彩超提示：病毒性肝炎肝硬化表現。

排除標準：①年齡>70歲；②大量飲酒史；③無病毒性肝炎病史；④超聲及CT診斷肝癌；⑤伴嚴重的感染疾病史、心肺原發性疾病、糖尿病及腎臟疾病等；⑥酒精性肝硬化病史。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 BNP測定試劑盒、Dimension Rxl生化免疫分析系統，均為德國西門子公司生產。SSD-α11、Aloka5500型彩超聲診斷儀為日本ALOKA公司生產。

1.2.2 具體方法及觀察指標 采集清晨空腹靜脈血12 mL，3000 r/min離心20 min，全自動生化分析儀檢測各組總膽固醇（TG）、ALB、TBIL、ALT及AST等生化指標。并嚴格按照酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測各組人群的血清BNP水平[8]。

腹水檢測：患者取仰臥位，在二維超聲模式下測量盆腔腹水最大深度：<3 cm為少量腹水，3～5 cm為中量腹水，>5 cm為大量腹水。

Tei指數檢測[9]：囑患者左側臥位，平穩呼吸，記錄心電，常規心尖部四腔、五腔心切面及動脈短軸切面，取樣容積分別置于二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣口，調節濾波和對比度，顯示半口血流頻譜及起、止點及心電監測的QRS波群時相，每個瓣口血流頻譜記錄3～5個心動周期，分析二尖瓣及動脈瓣的血流頻譜：計算左心室的Tei指數[等容收縮時間（ICT）+等容舒張時間（IRT）/左室射血時間（ET）]及ICT、ICT/ET、IRT、IRT/ET，分析三尖瓣和肺動脈瓣的血流頻譜，計算右心室的Tei指數等參數。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用方差分析；兩參數間的相關性采用直線相關分析及多元逐步回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血漿BNP比較

對照組血漿BNP水平為（30.24±11.42）pg/mL，Child A組血漿BNP水平為（34.17±11.40）pg/mL，兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）；Child B組和Child C組血漿BNP水平分別為（90.17±28.08）pg/mL和（165.53±41.29）pg/mL，明顯高于Child A組和對照組，而Child C組血漿BNP水平亦明顯高于Child B組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 各組左心室Tei指數及相關指標比較

Child B組和Child C組左心室的Tei指數和IRT/ET值均明顯高于Child A組和對照組，Child C組Tei指數和IRT/ET值亦明顯高于Child B組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01），而各組ICT、ICT/ET、IRT值差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 各組右心室Tei指數及相關指標比較

各組右心室Tei指數、ICT、ICT/ET、IRT和IRT/ ET值比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 血漿BNP水平與左心室Tei指數相關性分析

血漿BNP水平與左心室Tei指數直線相關性分析表明，二者呈正相關，在診斷和監測病毒性肝炎肝硬化心功能方面有良好的一致性（P < 0.01）。

2.5 多元逐步回歸分析

以血漿BNP為因變量，以左心室Tei指數為自變量進行多元逐步回歸分析，結果表明左心室Tei指數為血漿BNP的危險因素（P < 0.01）。

3 討論

肝硬化早期即在代償期，心功能儲備尚可，一旦進展到失代償期，由于受血管活性物質水平分泌異常、膜脂分子流動性改變、鈣離子通道紊亂等因素刺激，機體循環系統處于高動力狀態，表現為心率、心輸出量增加、外周血管阻力下降，動脈壓降低，引起心室舒張和收縮功能受損，誘發肝硬化心肌病[10]。Somani等[11]研究顯示肝硬化患者血清肌鈣蛋白Ⅰ明顯升高，而肌鈣蛋白Ⅰ升高與亞臨床左室心肌損害密切相關，這種現象在病毒性肝炎和酒精性肝炎患者中均存在。Radaeva等[12]研究表明隨著慢性病毒性肝炎逐步發展至失代償期，其主要心臟結構和功能變化特征為左心室肥厚，組織學表現為心肌肥大、細胞內和間質水腫，功能表現為左心收縮和舒張功能受損，但舒張功能影響更甚。

Tei指數是綜合評估心臟舒縮功能的指標，不受心率、血壓、心室結構和負荷的影響，其時間分辨率達2 ms，敏感性達86%，能快速、全面、準確的鑒別心功能異常，對心功能障礙尤其是心力衰竭的總體評估有極其重要的意義，彌補了傳統心功能測量技術的不足，因而廣泛應用于冠狀動脈性心臟病、高血壓性心臟病、心肌炎等各類心臟疾病的診療研究[13-15]。

BNP是目前臨床評估心臟功能重要的血清學標志物，與心室負荷和室壁張力程度相關，具有極高的特異性和敏感性，與心室重構、心肌受損密切相關。但亦有一定的局限性，易受年齡、肌酐、血容量等因素的影響，且無法準確反映心臟結構的異常[16-18]。

本研究通過對病毒性肝炎肝硬化代償期、失代償期患者及健康人群行血漿BNP和Tei指數的檢查，顯示二者在Child B和Child C組明顯高于Child A組和對照組，Child C組又高于Child B組，進一步分析表明血漿BNP水平和Tei指數在監測心功能方面存在正相關，且Tei指數是血漿BNP的獨立危險因素。提示聯合血漿BNP和Tei指數檢測在診斷、監測病毒性肝炎肝硬化失代償期心功能方面具有協同、一致性，二者可相互彌補。范亞娟等[19]研究證實在擴張性心肌病的診斷、治療和預后監測方面，Tei指數和BNP具有一致性，聯合二者檢測具有重要價值。李娜等[20]研究證實Tei指數可有效彌補BNP在高血壓患者左心室重構及心功能不全診斷和預后監測中的部分不足，二者具有明顯的相關性，推薦二者聯合應用。張達等[21]研究亦證實對于膿毒性心肌病患者，左心室Tei指數、BNP和肌鈣蛋白Ⅰ在評估心功能和預后方面均具有較好的一致性[22-23]，推薦聯合檢測。

綜上，對于病毒性肝炎肝硬化患者，建議常規行心臟超聲Tei指數檢查和血漿BNP測定，監測其心功能變化，為臨床早期診斷、治療、預后監測提供科學依據。

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（收稿日期：2018-03-20 本文編輯：金 虹）