老年心血管疾病的日常預防

文/唐禮江

心血管疾病是當今社會死亡率和致殘率較高的疾病之一，它主要包括冠心病、腦中風和外周動脈性疾病。心血管疾病和年齡增大密切相關，并且是老年人（年齡≥65歲）死亡的主要原因，占老年人死亡的80%以上。我國由于人口學特征的變化及社會經濟的快速發展，老年人群的心血管疾病的發生率和病死率預計在今后的20年將繼續增長。但是，心血管疾病并不是無藥可治，它是一種可以預防和可以控制的疾病。通過一級預防可以減少心血管病的發生率，而通過二級預防則可以降低心血管疾病的再發心血管事件。遺憾的是，我國老年人在實際的生活中對心血管疾病的一級、二級預防并不是特別了解。因此，本文將對心血管疾病的一級、二級預防做一簡單的介紹。

心血管疾病是當今社會死亡率和致殘率較高的疾病之一，它主要包括冠心病、腦中風和外周動脈性疾病。

心血管疾病的一級預防

所謂心血管病的一級預防，是指疾病還沒有發生之前或疾病處于將要發生的時候就積極采取相應的措施，控制心血管疾病的危險因素，降低心血管疾病的發生率。目前心血管疾病的危險因素主要包括年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、缺少蔬菜水果、精神緊張。除年齡、性別、家族史和種族不可改變外，其余均可通過生活方式來改變。不健康的生活方式不僅是高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病的重要危險因素，還可直接導致血管內皮功能損傷、促進血栓形成等。因此，生活方式干預是心血管疾病一級預防措施中最基本的一步。

生活方式干預

1.合理膳食。心血管病一級預防中合理膳食應該做到以下幾點：①每天攝入蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷類 250 ～ 400 g，膽固醇 ＜300 mg (約一個雞蛋黃)，食用油＜25 g，每日飲水量＞1200mL；②控制飲酒，建議成年男性每天飲用酒精量≤25g，而成年女性每天飲用酒精量≤15g，孕婦、兒童和青少年禁忌飲酒；③減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在＜5 g；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7g；④減少糖的攝入，研究發現軟性飲料的攝入會增加患肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、心臟病的風險。

2.戒煙。吸煙是心血管疾病的重要致病因素，原則上也是唯一能夠完全控制的致病因素，且被認為是最有效、最經濟的預防措施之一。建議：①醫生應該勸導每位吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，擬訂戒煙計劃，給予戒煙方法指導、心理支持和（或）戒煙藥物治療；②大家應該避免被動吸煙；③給患者看病的醫生首先帶頭戒煙。

3.規律運動。科學合理的體育鍛煉可降低心血管疾病的發病和死亡危險，我們應該積極努力地做到以下幾項：①每天堅持≥30 min的中等強度的有氧運動，每天可進行累計相當于快走6000步以上的身體活動；②每周進行至少2次抗阻訓練，每次每種運動重復10～15次。

4.控制體重。肥胖是危害人類健康的重要因素之一，近幾十年來肥胖發病率持續增長，已成為全球公共衛生面對的一項重大挑戰，控制肥胖的源頭是改變不健康的生活方式。心血管疾病一級預防建議：超重和肥胖者在6～12個月內減輕體重5%～10%，使體重指數維持在18.5～23.9 kg／m2；男性腰圍≤90 cm，女性腰圍≤85 cm。

5.心理平衡。既往研究表明，情緒應激與心血管事件密切相關。常見的心理障礙包括焦慮、抑郁、驚恐發作、軀體化感覺障礙、疑病癥、睡眠障礙和強迫思維等。各位老年朋友在日常的工作生活中一定要保持心態平和，做到不驕不躁，如果真的覺得自己有心理上的問題應該及時到心理疾病專科門診咨詢或就診。

二級預防藥物主要包括抗血小板劑、β-受體阻滯劑、他汀類調脂藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，每一種藥物均已被證實可以降低冠心病患者心肌梗死復發率和遠期死亡率。

藥物干預

1.阿司匹林。阿司匹林在心血管疾病一級預防中的作用非常重要，合適的老年人群服用阿司匹林將可大大獲益。對合并以下3項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林（75～100 mg/d）進行一級預防：（1）男性≥50歲或女性絕經期后；（2）高血壓（血壓＜150/90 mmHg）；（3）高膽固醇血癥；（4）肥胖；（5）有早發心血管疾病家族史（男＜55歲，女＜65歲）；（6）糖尿病；（7）吸煙；（8）合并慢性腎臟病的高血壓患者。

2.他汀類藥物。對于無心血管疾病者，低密度脂蛋白每下降1 mmol／L，心血管事件的發生風險降低25%，全因死亡降低9%。對于老年患者，只要心血管疾病風險達到中危或高危以上，就應在改變生活方式的基礎上，盡早服用他汀類藥物。

心血管疾病的二級預防

所謂心血管疾病的二級預防，是指采取一些列的措施，防止已確診的心血管疾病患者原有血管病變加重，降低相關死亡率，該方案總結起來可歸納為“ABCDE”。幾個字母分別代表：A：血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、抗血小板治療及抗心絞痛治療；B：β-受體阻滯劑與控制血壓；C：戒煙與控制血脂；D：合理飲食與控制糖尿病；E：運動與教育。

循證規范用藥

二級預防藥物主要包括抗血小板劑、β-受體阻滯劑、他汀類調脂藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，每一種藥物均已被證實可以降低冠心病患者心肌梗死復發率和遠期死亡率。

1.抗血小板藥物：若無禁忌癥，所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林80～100 mg／d，不耐受者可用氯吡格雷75 mg / d代替。如為急性冠脈綜合征或冠狀動脈支架術后患者，需使用阿司匹林100 mg／日聯合氯吡格雷75 mg／日或替格瑞洛90 mg／每日2次，治療12個月。

2．β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑：若無禁忌癥，所有冠心病患者均應使用β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑類藥物。β-受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，具體劑量應該根據每個人的情況而定，使清醒時靜息心率控制在55～60次／min左右比較適合。

3.他汀類藥物：若無他汀使用禁忌癥，無論總膽固醇和（或）低密度脂蛋白有無明顯升高，都可開始并堅持長期服用他汀類藥物。

心血管疾病多重危險因素控制

斑塊穩定性是影響心血管疾病發生和發展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應激等因素均可導致斑塊不穩定。通過有效的二級預防，綜合控制多種危險因素，能促使快要破裂的損斑塊趨于穩定，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發生，提高心血管疾病患者總體生存率，減少支架植入等。

1．控制血壓：血壓應控制在130/80 mmHg以下。當血壓≥140/90 mmHg應該立即就診心內科醫生，降壓藥物可首選β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，必要時再聯用其他種類降壓藥物。

2．控制血糖：糖尿病患者應該將糖化血紅蛋白控制在7%以下。如同時患有心血管疾病和糖尿病的老年朋友，都應遵循健康的生活方式控制血糖，沒有效果時再服用降糖藥物，同時應積極就診內分泌科醫生。

3.心率管理：靜息心率應控制在55～60次/min之間。藥物首選β-受體阻滯劑，對使用最大耐受劑量的β-受體阻滯劑心率仍未得到控制時，或對β-受體阻滯劑不耐受或有禁忌的老年人可單獨或與β-受體阻滯劑聯合使用伊伐布雷定。

4.生活方式干預：心血管疾病患者二級預防中的生活方式干預與一級預防類似，具體可參照心血管疾病一級預防相關內容。

心血管疾病患者的康復治療

心臟康復能夠使心肌梗死后患者全因死亡率降低8%～37%，使心血管疾病死亡率降低7%～38%。冠心病的康復治療可分為三期，即院內康復期（Ⅰ期）、院外早期康復或門診康復期（Ⅱ期）以及院外長期康復期（Ⅲ期）。Ⅰ期目的是幫助患者盡快從事件或手術中恢復體力及日常生活能力，出院時達到生活基本自理。Ⅱ期包括以體力鍛煉為基礎的運動康復方案，制訂詳細、清晰的出院后心臟康復計劃，包括服藥的時限以及劑量滴定和調整、心臟康復鍛煉、日常生活指導以及工作指導等。Ⅲ期內容包括維持已形成的健康生活方式和運動習慣，繼續運動康復和糾正危險因素，以及社會心理狀態的恢復。所以，每一位心血管疾病患者如無禁忌癥均應該在心臟康復科醫生或康復治療師指導下進行康復治療。

總之，心血管疾病是一種慢性病，老年心血管疾病的一、二級預防是醫療系統、社會、每一位心血管疾病患者的共同任務；提高老年心血管疾病患者的總體生存率、改善生活質量、減少再次植入支架、降低再次心肌梗死的發生率是我們共同的目標。