經額外側與雙側額下入路顯微手術治療大型嗅溝腦膜瘤的效果對比評價

李顯鋒

[摘要] 目的 探討采用經雙側額下入路與經額外側入路顯微手術治療大型嗅溝腦膜瘤的臨床效果。 方法 隨機將60例大型嗅溝腦膜瘤患者分為兩組，分別行經雙側額下入路顯微鏡手術和經額外側入路顯微鏡手術，比較兩組效果。結果 觀察組的視覺改變和嗅覺改變率高于對照組（P<0.05），但是兩組的精神改變比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組的腫瘤全切率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 臨床上給予大型嗅溝腦膜瘤患者經額外側手術治療效果顯著。

[關鍵詞] 雙側額下入路；大型嗅溝腦膜瘤；顯微外科手術；經額外側入路

[中圖分類號] R739.45 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）27-0001-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of microsurgery with bilateral subfrontal approach and extralateral approach in the treatment of large olfactory groove meningioma. Methods A total of 60 patients with large olfactory groove meningioma were randomly divided into two groups. They were given microsurgery bilateral subfrontal approach and extralateral approach respectively. The effects were compared between the two groups. Results The visual change rate and olfactory change rate in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. However， there was no difference in mental changes between the two groups（P>0.05）； however， there was no difference in the total tumor resection rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Clinically， extralateral approach surgery has a significant therapeutic effect for the patients with large olfactory groove meningioma.

[Key words] Bilateral subfrontal approach； Large olfactory groove meningioma； Microsurgery； Extralateral approach

嗅溝腦膜瘤是一種比較常見的顱內腫瘤，在顱內腦膜瘤中具有較高的發病率，約10%～20%，與女性相比，男性的發病率較低[1]。通常情況下，嗅溝腦膜瘤患者發病后，其早期缺乏典型癥狀，不易被患者察覺，大部分患者就診時，腫瘤已經生長較大，因為位置較深，可沿著顱底雙側生長或偏一側生長，并且與顱底重要血管和神經如視神經、嗅神經以及大腦前動脈等關系密切，可能侵犯顱底的骨質結構，在一定程度上增加了治療難度[2]。當前在治療大型嗅溝腦膜瘤時，手術是常用的一種方法，尤其是顯微外科手術，但是不同術式的療效也存在著一定的區別。因此，本文對經額外側與雙側額下入路顯微手術在大型嗅溝腦膜瘤治療中的臨床價值進行了探討，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年4月～2016年4月期間收治的大型嗅溝腦膜瘤患者60例為研究對象，隨機分為兩組，每組30例。對照組病程3個月～3年，平均（1.6±0.7）年，年齡40～75歲，平均（56.7±12.5）歲，女20例、男10例，其中合并支氣管哮喘4例、合并繼發性癲癇5例、合并高血壓5例、合并心律失常3例；觀察組病程5個月～4年，平均（1.8±0.9）年，年齡42～76歲，平均（56.8±12.6）歲，女21例、男9例，其中合并支氣管哮喘3例、合并繼發性癲癇4例、合并高血壓6例、合并心律失常4例。入選標準：①術前出現典型臨床表現如癲癇發作、視力下降、頭痛以及精神異常等；②經DSA、CTA或MRI檢查確診，且腫瘤最大直徑≥4.5 cm；③影像學資料和隨訪資料完整者。排除標準：①臨床資料不完善者；②既往有明確的精神異常、視力障礙以及嗅覺功能障礙史者；③不愿意參與研究者[3]。兩組患者的基線資料如合并癥、性別等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組行雙側額下入路，即將顳肌在顳上線的附著處垂直分開，將顳肌適度牽開，以備鉆孔，一般選擇右側額瓣開顱，顱骨鉆孔，使2個內側孔的內側緣平行于矢狀竇的投影線，其中內上方的骨孔位于發際內，而內下方的骨孔與眶緣接近，使半球和額底的縱裂部位充分暴露出來，并且在額顴縫上方和額骨顴突起源的后方約10 mm處進行鉆孔，充分顯露顱底，運用銼刀或線鋸作骨瓣成形，先對硬腦膜進行分離，再將骨瓣抬起，在對中線部位的硬腦膜進行分離時，對上矢狀竇進行保護，并且在患者的鼻根部作一個骨孔，保證開顱骨窗的邊緣可以到達前顱窩底。同時，順著骨窗前緣將雙側硬腦膜剪開，對上矢狀竇前1/3進行結扎，將其下方的大腦鐮剪開，運用腦壓板將額葉適當抬起，可顯露部分腫瘤，在顯微鏡的直視下，對顱底硬腦膜與腫瘤的粘連進行分離，避免對額葉進行過度牽拉，預防精神癥狀，并且對腦膜前動脈或前、后等腫瘤主要供血血管進行電凝并切斷，切除囊內腫瘤，然后對瘤腦界面進行依次分離，將腫瘤的后極、兩側以及前極切除，由于一些患者的顱底合并腫瘤侵蝕，將顱底骨質磨除，必要的情況下，可以行顱底重建。

1.2.2 觀察組 觀察組則行經額外側入路術，即將腫瘤偏大側作為基本依據，對皮瓣進行設計，運用發際內翼點入路切口，外翻肌瓣和皮瓣，在關鍵處進行鉆孔，在額骨外側眼眶上方作一個骨瓣，面積為4 cm×5 cm，骨瓣前緣盡量平行于眶上板，骨瓣外側緣平行于前顱底的外側面，使顱底的顯露角度擴大，使手術路徑縮短。手術的過程中，對于開放額竇的患者，應該刮除額竇內黏膜，運用抗生素明膠海綿對額竇進行充分填塞，再運用骨蠟將竇口嚴密封閉，并且在骨窗作一個硬膜瓣，面積為3 cm×2 cm，然后將硬膜瓣的四個角剪開，直到骨緣。在顯微鏡的直視下，對頸動脈池和側裂池進行銳性分離，將腦脊液緩慢釋放出來，將額葉輕輕抬起，順著前顱窩底將腫瘤位于篩板處的附著點電凝切斷，將同側腫瘤分塊切除，將腫瘤體積縮小后，再順著瘤腦界面對腫瘤囊壁進行剝離，然后將雞冠咬除，將大腦鐮剪開，切除對側囊內腫瘤，充分減壓縮小腫瘤后，順著瘤腦界限分離并將腫瘤分塊切除。需要注意的是，手術的過程中，要對與大腦前動脈、視神經、下丘腦以及頸內動脈等重要結構相粘連的腫瘤進行仔細辨別和分離并切除。

1.3 療效判定標準

運用Simpson分級法對手術切除效果進行評估：①Ⅰ級：經肉眼觀察，腫瘤完全切除，且附著于腫瘤組織的顱骨、硬腦膜以及腫瘤起源的靜脈竇均完全切除；②Ⅱ級：經肉眼觀察，腫瘤及可見的周圍腫瘤擴散組織完全切除，且對附著腫瘤組織的硬腦膜進行電凝燒灼；③Ⅲ級：硬腦膜內的腫瘤符合全切標準，對硬腦膜進行電凝，且硬腦膜外的浸潤部分沒有特殊處理；④Ⅳ級：部分腫瘤切除[3]。同時，觀察和記錄兩組的精神改變、嗅覺改變以及視覺改變情況。

1.4統計學分析

本次數據采用SPSS19.0軟件分析，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組腫瘤切除情況比較

兩組患者的腫瘤切除情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術后癥狀改善情況比較

與對照組比較，觀察組患者的嗅覺改變和視覺改變率均較高，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），但兩組患者的精神改變比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

當前臨床上在對嗅溝腦膜瘤進行治療時，通常以放射治療和手術治療為主，其中手術是治療大型嗅溝腦膜瘤的唯一有效方法，但是因為腫瘤體積較大，所以選擇手術入路對提高手術成功率有著極其重要的意義[4]。通常情況下，在選擇手術入路時，不僅與手術醫師對相應術式的熟練程度有關，還應該結合腫瘤與重要神經血管的關系、位置、生長方向以及大小等諸多因素[5-6]。

在嗅溝腦膜瘤的手術治療中，雙側額下入路是比較常見的一種入路方法，具有以下優點：①能夠充分顯露前顱底中線區，手術路徑短，可以清晰暴露腫瘤，有助于確定腫瘤切除范圍；②可以全切腫瘤，將顱底受侵蝕骨質徹底清除，使腫瘤復發率降低，重建前顱底；③能夠對前顱底的病變情況進行直接觀察，使對額葉的牽拉減輕，有助于保護嗅神經[7-8]。但是也具有不少缺點：①術中牽拉額葉腦組織，容易損傷額葉腦組織，有時需要將額葉切除，增加出現精神癥狀的風險；②因為頸內動脈和雙側視神經的限制，不能充分顯露腫瘤側方，無法暴露腫瘤后部的神經和血管，可能損傷視交叉和視神經，誘發術后視覺障礙；③因為開放額竇，使術后出現腦脊液漏和感染的風險增加[9-10]。

近年來，隨著現代醫學技術的不斷發展，經額外側入路顯微外科手術因為具有諸多優點，被廣泛運用在臨床上，尤其是大型嗅溝腦膜瘤的治療中，其優點如下：①早期對腫瘤基底進行電凝，能夠及時將腫瘤血供阻斷，使術中出血量減少[11]；②將顱腦自然解剖結構作為基本依據，釋放腦脊液減壓，使腫瘤充分暴露，避免牽拉額葉腦組織，可以對視神經、嗅神經以及大腦前動脈進行有效保護[12]；③不需要開放額竇，可以使腦脊液漏和顱內感染的風險降低；④手術切口和骨瓣面積小，可以縮短開顱時間，避免損傷眶上神經和血管以及面神經額支，使急性腦膨出的發生率下降；⑤術中不需要對上矢狀竇進行結扎，能夠使術中及術后急性腦水腫減少，預防靜脈出血和腦梗死[13]。本次研究結果顯示，兩組的腫瘤全切率比較，差異無統計學意義（P>0.05），這一結果與Pepper[14]、黃文躍等[15]研究報道一致，說明兩種術式均可以切除腫瘤。

綜上所述，在大型嗅溝腦膜瘤的臨床治療中，與經雙側額下入路相比，經額外側入路具有操作簡單、創傷小、并發癥少以及恢復快等諸多優點，可以降低術后復發率，值得推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-06-14）